8月30日，2024年欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）上，《慢性冠状动脉综合征（CCS）管理指南》（以下简称“2024 ESC-CCS指南”）隆重发布，全文同步发表于《欧洲心脏杂志》（Eur Heart J）[1]。2019年ESC发布《慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》，首次提出CCS概念，更新了对冠状动脉（以下简称“冠脉”）疾病发生发展和治疗的认识[2]。近5年来，CCS诊疗领域不断取得重要进展，CCS管理理念和诊治流程也随之发展更新。为帮助广大临床医生快速了解新指南精髓，本文概括总结了2024 ESC-CCS指南更新要点及亮点，以飨读者。
亮点一
CCS概念：持续强调并完善CCS概念，更新临床表现分类定义
2019年ESC《慢性冠脉综合征诊断和管理指南》引入慢性冠脉综合征（chronic coronary syndromes，CCS）一词，用于描述冠脉疾病（CAD）在稳定期的临床表现，强调CCS是一种动态变化的疾病过程[2]。2024 ESC-CCS指南在此基础上进一步强调CCS概念，即“虽然长期稳定，但慢性冠脉疾病处于持续进展中，随时可能变得不稳定，发生急性冠脉综合征（ACS）。” [1]
2019指南提出了临床常见的6种可疑或确诊CCS的情况[2]，2024指南则将其更新为5种情况（图1）[1]。
图1. 2024-ESC-CCS的临床表现分类
值得注意的是，2024指南明确了CCS不仅由大动脉阻塞引起，也可由小血管功能障碍（微循环）引起。超过半数的疑似CCS患者可能患有由冠脉痉挛或微循环功能障碍引起的ANOCA/INOCA[1]。在CCS临床表现定义上，2024 ESC-CCS指南与2024年中国首部CCS患者诊断及管理指南更为接近，中国指南也明确微血管性心绞痛是CCS的一个重要类型[3]。
亮点二
CCS评估检查手段更新：无创检查手段作用凸显，临床预测模型提高诊断准确性
2024 ESC-CCS指南指出，随着CCS流行病学发生变化，如阻塞性动脉粥样硬化性CAD患病率有所下降，相应的检查手段也需更新和改进。冠脉计算机断层血管造影（CCTA）被越来越多地用于检测和评估心外膜冠脉粥样硬化，因其在检测节段性心肌缺血方面显示出与非侵入性压力测试相似的性能。此外，非侵入性成像手段的应用也不断增加，如应激下正电子发射断层扫描（PET）或磁共振成像（MRI），可定量地准确评估冠脉微循环[1]。
将危险因素纳入阻塞性动脉粥样硬化性CAD的经典验前概率模型，有助于识别验前概率极低的患者（≤5%）。2024 ESC-CCS指南强烈支持，使用危险因素加权的临床评估预测模型来估计阻塞性动脉粥样硬化性CAD的验前概率[1]。
亮点三
治疗策略考量：药物治疗和血运重建各有优势，强调个体化治疗
药物治疗和血运重建是CCS的两大治疗策略，临床上应遵循个体化治疗原则。2024 ESC-CCS指南指出，抗栓、降脂、抗炎等治疗药物发展显著提高了保守治疗后的生存率，使得早期侵入性治疗的益处更难以证明。然而，血运重建仍可使高危的阻塞性CAD患者获益，不仅缓解症状，而且可预防自发性心肌梗死和心源性死亡。近期研究显示，经皮冠脉介入治疗（PCI）在最少或无抗心绞痛治疗情况下，比安慰剂更能缓解稳定性心绞痛患者症状，证实血运重建的有益效果[1]。
亮点四
CCS危险因素管理：更严格的血脂及血压管理目标
01
LDL-C目标值更严格，进一步强化“血脂双达标”观念
2019 ESC指南提及CCS患者降脂目标为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.4 mmol/L且较基线降幅≥50%，但没有给出明确推荐（无推荐级别）[2]，2024指南对此进一步强化并新增推荐级别，其中对于“血脂双达标”给予最高级别推荐；对于复发血栓事件的CCS患者，甚至需要考虑更为严格的LDL-C控制目标，即<1.0 mmol/L[1]。
建议降脂目标为LDL-C<1.4 mmol/L且较基线降幅≥50%（Ⅰ，A）。
对于已接受最大耐受剂量他汀治疗、仍在2年内出现复发性动脉粥样硬化血栓事件（可与首发事件不同类型）的CCS患者，可考虑将LDL-C目标设定为<1.0 mmol/L（Ⅱb，B）。
在降脂目标方面，2024《中国CCS患者诊断及管理指南》也强调：对于评估为超高危ASCVD的CCS患者，其LDL-C靶目标为<1.4 mmol/L且较基线降幅>50%[3]。
2024 ESC-CCS指南还指出，服用他汀治疗的患者中，高敏C反应蛋白（hs-CRP）或可预测未来心血管事件或死亡风险。患者通过联合降脂疗法，如胆固醇吸收抑制剂、英克司兰、PCSK9单抗等，可从LDL-C进一步降低中获益。
02
收缩压控制目标更严格
2019 ESC指南建议CCS患者收缩压控制目标在一般人群中为120~130 mmHg，在65岁以上老年人群中为130~140 mmHg[2]。2024 ESC-CCS指南与2024 ESC高血压指南保持一致推荐，为大多数高血压患者提出新的收缩压控制目标，建议在降压治疗耐受性良好的情况下大多数CCS患者收缩压控制目标为120~129 mmHg[1]。
亮点五
预防事件再发药物：降脂、抗栓、RAASi/ARNI、SGLT2i和抗炎药物一览
01
降脂药物
2024 ESC-CCS指南推荐，最大耐受剂量他汀或高强度他汀作为所有CCS患者的一线降脂药物，同时指出很多CCS患者单独应用他汀不足以实现LDL-C达标，需要联合降脂治疗；且指南首次纳入创新小干扰RNA（siRNA）药物英克司兰[1]：
“英克司兰是一种小干扰RNA药物，每隔3~6个月皮下注射一次，联合或不联合他汀治疗，可降低LDL-C水平约50%。”[1]
英克司兰作用机制区别于PCSK9单克隆抗体，基于生物体内天然的RNA干扰机制，上游阻断肝细胞内PCSK9蛋白合成，进而使肝细胞表面LDL受体水平增加，降低血液LDL-C水平[4]。在2024 ESC-CCS指南中，英克司兰与PCSK9单抗分属于两种不同种类的降脂药物[1]。
目前，英克司兰已积累较多循证医学证据，2024 ESC会议期间也将陆续公布更多新进展。既往英克司兰Ⅲ期临床研究数据显示，英克司兰在中国人群中LDL-C降幅达61%[5]。在ORION-8研究中，部分患者接受治疗最长时间达6.8年，结果证实，长期应用英克司兰的LDL-C达标率约80%，疗效持久、稳定且安全性良好[6]。
02
抗血栓药物
2024 ESC-CCS指南指出，心外膜动脉粥样硬化性CAD的标准抗栓治疗是单一抗血小板治疗（SAPT），通常使用阿司匹林。在ACS或PCI术后患者中，标准治疗为使用阿司匹林和口服P2Y12抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT），持续至ACS后12个月（伴或不伴PCI）或CCS-PCI后6个月。同时指南还指出，近来一些研究评估了PCI术后通过缩短DAPT疗程和使用P2Y12抑制剂来降低出血风险，但对于持续高缺血和低出血风险的CCS患者，仍应考虑延长强化抗栓治疗的时间。综上，2024 ESC-CCS指南推荐个体化抗栓治疗，抗栓方案的选择和持续时间在很大程度上取决于个体缺血与出血风险之间的微妙平衡[1]。
对于有口服抗凝药长期治疗指征的CCS患者，2024指南推荐单独使用房颤治疗剂量的维生素K拮抗剂（VKA），优先单独使用新型口服抗凝药（DOAC）终生治疗，除非有禁忌症[1]。
03
肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
2024指南指出，在CCS患者中，如果存在高血压、糖尿病或心衰等特定合并症，推荐使用ACEI或ARB[1]。2024 ESC-CCS指南还介绍了沙库巴曲缬沙坦的益处：对于LVEF≤35%（占缺血性病因的60%）患者，沙库巴曲缬沙坦被证实较ACEI更显著降低心衰住院和心血管死亡风险[1]。而且，沙库巴曲缬沙坦可通过降低左室壁压力和改善冠脉循环，来减少心肌缺血。事后分析也证实，沙库巴曲缬沙坦较ACEI可显著降低冠脉事件[1]。
04
钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）
2024 ESC-CCS指南新增对SGLT2i和GLP-1RA的推荐，对于2型糖尿病（T2DM）合并CCS患者，无论其基线或目标HbA1c如何，也无关降糖药物的使用，均建议使用SGLT2i或GLP-1RA，以减少心血管事件[1]。
05
抗炎治疗
2024 ESC-CCS指南新增对抗炎药物的推荐：对于动脉粥样硬化性CAD的CCS患者，应考虑使用低剂量秋水仙碱（0.5 mg qd），以减少心肌梗死、卒中风险和对血运重建治疗需求[1]。
亮点六
强调长期治疗依从性：建议简化药物方案以提高依从性
2024 ESC-CCS指南新增长期随访和护理章节，明确提出指南指导的药物是有效管理CCS和预防后续心血管事件的关键，但效果取决于患者对治疗的依从性和持久性。药物治疗依从性可能受到方案复杂性等因素的影响。2024指南建议简化药物治疗方案以提高患者对药物的依从性，其他改善依从性措施还包括利用移动医疗、行为干预等[1]。作为全球首个用于心血管领域的siRNA药物，英克司兰一年两针*革命性提高治疗依从性，助力更多CCS患者实现血脂管理长期达标。
*英克司兰首针后第3个月需注射第2针，随后每半年一针。
附录：2024 ESC-CCS指南新增的Ⅰ类推荐、A级证据汇总
2024 ESC-CCS指南在诊断管理、药物治疗和血运重建策略等方面均新增大量推荐意见，现将其中Ⅰ类推荐、A级证据的更新汇总如下：
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参考文献
1. Vrints C， et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndrome. Eur Heart J. 2024; 00: 1?123. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae177
2. Knuuti J， et al. Eur Heart J. 2020; 41(3): 407?477.
3. 中华医学会心血管病学分会， 等. 中华心血管病杂志. 2024; 52(6): 589-614.
4. 英克司兰临床应用中国专家建议制定组， 等. 中华心血管病杂志(网络版). 2024; 7: e1000161(2024?04?30).
5. 霍勇， 等. 英克司兰钠注射液在中国大陆ASCVD或ASCVD高危受试者中的有效性和安全性: ORION?18研究亚组分析[C]. 北京: 第34届长城心脏病学大会.
6. Wright RS， Cardiovasc Res. 2024 May 16: cvae109.