编者按：德尔菲法（也称专家调查法）开发于20世纪50年代，采用匿名反馈的方式用于专家咨询，通过多轮调查和反馈，就专家意见进行整理、归纳、统计，最终得出较可靠的预测或决策结果。2023年9月，来自亚太地区11名经验丰富的心脏病专家通过德尔菲法讨论了β受体阻滞剂（BB）尤其是β1高选择性BB比索洛尔在心血管疾病（CVD）中的循证证据，经过两轮热烈讨论，最终达成专家共识并整理成文在线发布[1]。该专家共识是国际首个由亚太地区专家以循证为基础并关注亚太人群数据而达成的专家建议，涵盖7个领域共计36条具体建议，为临床合理使用BB尤其β1高选择性BB比索洛尔提供了重要参考。本刊将共识亮点提炼总结，以飨读者。
共识采用的方法学一览
本共识由来自印度、印度尼西亚、马来西亚、菲律宾、泰国和越南的11名经验丰富的心脏病专家组成专家组进行了两轮调查：在第一轮德尔菲调查中，提供的科学建议源于文献综述（随机对照试验、荟萃分析、系统综述和真实世界证据）和国际指南而制定，分为7个领域：使用模式（n=1）、高血压（n=9）、心衰（n=7）、CAD（n=6）、合并症（n=6）、安全性（n=3）、药代动力学变异性和β1选择性（n=3）。专家可根据自己的经验和理解修改科学建议，并对这些建议进行评级。在第二轮德尔菲调查中，达成共识的科学建议将在虚拟会议上传达给专家，未达成共识的建议连同支持这些建议的证据一并提交给专家重新审议，最终形成的专家共识在得到所有专家审核并同意后成文发布。具体流程如图1所示。
图1. 德尔菲共识方法流程图
共识亮点：BB在心血管事件链中的重要作用
01、BB使用模式
对于心衰合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）等合并症的患者，BB未得到充分应用，或者未达到目标剂量或最大耐受剂量。
02、高血压
在亚洲国家，BB是一线抗高血压药物，尤其适用于合并心衰、心绞痛、心梗后或CAD、房颤的患者，以及高血压孕妇或计划妊娠的高血压女性。考虑到亚太国家高血压患者心率偏高，建议交感神经过度兴奋的年轻患者（<60岁）使用BB。比索洛尔作为代表性BB，被目前高血压指南推荐可用于难治性高血压治疗，尤其对盐皮质激素受体拮抗剂不耐受患者。
BB存在异质性，不同β1选择性BB的降压效果也存在差异：比索洛尔可有效逆转左室肥厚，降压效果优于阿替洛尔（包括降低中心动脉压），在给药间隔的最后4小时内尤其能更有效降低收缩压和舒张压，对吸烟者高血压有更好的血压控制；与奈必洛尔相比，比索洛尔降压效果相似（Nebis研究），但在给药后第3小时比索洛尔能够更有效降低心率；与美托洛尔相比，比索洛尔在24小时内降心率作用更好，有研究显示比索洛尔能够更显著降低轻中度高血压患者的收缩压。与其他BB相比，使用比索洛尔还有改善患者生存趋势，一项真实世界研究提示其与高血压患者死亡风险降低相关。
03、心衰
在射血分数降低的心衰（HFrEF）治疗方面，基于当前临床证据，心衰管理指南仅推荐比索洛尔、卡维地洛和美托洛尔这3种基于证据的BB，以降低全因死亡、心血管死亡和心衰相关住院；BB剂量应滴定至目标剂量或最大耐受剂量，以实现最佳获益。在保护HFrEF患者免受心肌损伤和保护肺功能方面，比索洛尔可能优于卡维地洛。
联合用药时，鉴于血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）应用逐渐增多，卡维地洛联用ARNI易发生低血压，比索洛尔可能是更佳选择。使用卡维地洛出现低血压或头晕的患者，可以换用比索洛尔，有助于达到目标剂量并改善心功能分级。
对于长期接受BB治疗并出现急性心衰加重患者，现有数据表明停用BB可能会使临床结局恶化。因此，除非存在血流动力学损害风险而停药，否则应继续使用BB，并在患者血流动力学稳定后立即重新使用BB。
04、CAD
在排除心衰、低输出状态、心源性休克风险或其他BB禁忌症后，推荐ST段/非ST段抬高型心梗患者发病24小时内口服BB。BB治疗持续时间仍有争议，因为没有研究评估BB在不伴心衰的急性冠脉综合征（ACS）患者中的应用，但现有证据表明BB使用时间长达3年。所有慢性稳定型缺血性心脏病患者都应长期使用BB，以控制缺血、预防梗死和提高生存率。对于既往无心梗的稳定型心绞痛患者，推荐使用BB缓解心绞痛症状并降低缺血负荷。
比索洛尔是全球大部分地区真实世界中最常用于治疗ACS后和稳定型CAD的BB之一。亚洲一项为期13年的研究发现，使用β1高选择性BB可降低肝硬化合并急性心梗患者的主要心脑血管事件风险。
05、合并症
心衰和肾功能
对于合并慢性肾脏病的窦性心律HFrEF患者，包括接受血液透析者，应使用BB以降低死亡率和住院率。对于高危患者（如接受维持性血液透析患者），与美托洛尔和卡维地洛等其他BB相比，比索洛尔等心脏高选择性BB具有更高的生存获益。
COPD/哮喘和CVD
BB的使用与COPD和CVD患者的院内死亡率和全因死亡率降低相关。COPD患者使用β1高选择性BB不会对肺功能（FEV1）、呼吸道症状或对β2受体激动剂的反应产生显著不良影响，即使是晚期患者亦如此。对于合并COPD的HFrEF患者，与卡维地洛相比，目前的证据和临床实践指南推荐心脏高选择性BB比索洛尔以降低全因死亡和因慢性心衰和/或COPD恶化而再次住院风险。心衰合并COPD患者使用比索洛尔的剂量依赖性生存结局优于未用该药者。
06、BB安全性
与阿替洛尔和安慰剂相比，心脏高选择性BB（比索洛尔）不会增加气道阻力，表明支气管收缩风险随β1选择性增加而降低。此外，比索洛尔对稳定型心绞痛和COPD患者的肺功能影响极小，对血糖及血脂代谢、男性性功能的影响均极小。
07、药代动力学变异性和β1选择性
在常用BB中，比索洛尔表现出最低的个体间药代动力学变异性。与阿替洛尔、卡维地洛和美托洛尔等其他BB相比，比索洛尔具有更高的β1选择性和一致的药代动力学特征。比索洛尔和奈必洛尔的β1:β2受体选择性的相关研究结果存在不一致。在人心肌中，奈必洛尔对β1:β2受体的选择性相较比索洛尔高约3倍。在另一项研究中，放射性配体结合研究发现，在人心肌中，奈必洛尔的β1选择性为3~4倍，而比索洛尔的β1选择性为16~20倍，表明比索洛尔的β1选择性更高。此外，奈必洛尔对β3受体具有内在拟交感活性，这一作用可能是造成奈必洛尔在降低心率方面效果弱于比索洛尔的原因。
结语
BB是CVD治疗的基础用药，在高血压、冠心病、心衰等疾病管理中均发挥重要作用，可作为心血管事件链全程治疗的基石药物之一。然而，不同BB由于药代/药效学特征不同而存在很大异质性，最终使之疗效存在差异。比索洛尔是目前国内上市的β1受体选择性最高的BB，在众多国内外指南中得到推荐，且其单片复方制剂比索洛尔氨氯地平片通过提升用药依从性及血压控制率，有助于更好地降低心血管事件发生风险。期待高β1选择性BB进一步改善我国患者的心血管事件链全程管理，满足心血管慢病管理的临床需求。
参考文献：
1. Ray S， et al. Role of β-blockers in the cardiovascular disease continuum: a collaborative Delphi survey-based consensus from Asia-Pacific. Curr Med Res Opin. 2023 Dec; 39(12): 1671-1683.