编者按：当前，我国人口老龄化不断加速，居民不健康的生活方式日益突出，心血管病危险因素对健康的影响越加显著，心血管病发病率仍持续增高。本期访谈国际循环特邀广东省人民医院黎励文教授，共同探讨心血管患病人数持续上升情况下，如何才能让“拐点”早日到来？开启《IC对话》，直击当前医疗热点，看创新与发展，折射未来医学动向和潮流。
第五期对话主题：如何促进心血管病“拐点”早日到来？
特邀嘉宾 ：广东省人民医院 黎励文教授
国际循环《国际循环》请您介绍一下我国心血管疾病的流行病学现状？
黎励文教授：随着中国的人口老化和经济的发展，年龄老化所带来的心血管疾病（CVD）负担越来越重。《中国心血管病健康与疾病报告2022》流行病学调查预估，我国心血管病现患人数3.3亿，其中脑卒中1300万，冠心病1139万，心力衰竭890万，肺原性心脏病500万，心房颤动487万，风湿性心脏病250万，先天性心脏病200万，外周动脉疾病4530万，高血压2.45亿。由此可见，我们正面临非常严峻的CVD负担，我国心血管病发病率非但没有下降，反而仍在升高，疾病负担下降的拐点尚未出现。
《国际循环》2023 ESC糖尿病合并心血管疾病管理指南有哪些亮点？
黎励文教授：从《中国心血管病健康与疾病报告2022》中明确看到，糖尿病的发病人群越来越多，估计目前中国成人糖尿病人数达1.298亿。无论是糖尿病前期还是糖尿病阶段，都会对血管造成损伤，尤其是心血管方面。
2023年ESC专门发布了糖尿病合并心血管疾病管理指南，新版指南中强调首先要评估患者是否同时患有CVD和糖尿病。若患有CVD，需要评估是否合并2型糖尿病（T2DM），反之亦然。
图1. 2型糖尿病患者心血管疾病的管理
若2种疾病同时存在，则需进一步明确是合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），还是合并心力衰竭。为降低CVD风险，无论患者血糖水平如何，指南建议优先使用经证实具有心血管获益的SGLT2抑制剂和GLP-1 受体激动剂。如果T2DM患者合并心衰，为降低心衰住院和死亡风险，无论是射血分数降低的心衰（HFrEF），射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF），还是射血分数保留的心衰（HFpEF），推荐使用SGLT2抑制剂（I类推荐）。
另外，评估糖尿病患者是否合并慢性肾脏疾病（CKD）。糖尿病合并CKD患者，为降低CVD和肾功能衰竭的风险，可考虑使用SGLT2抑制剂以及新型的醛固酮受体拮抗剂，特别推荐非奈利酮。
此外，指南新提出了SCORE2-Diabetes危险评分，用于评估无ASCVD或严重靶器官损伤的T2DM患者10年CVD的发生风险。不过要注意的是，尽管在临床上风险评估和预测模型有很大作用，但不能将其与患者的临床表现分割，独立进行计算。
图2. SCORE2-Diabetes危险评分
总而言之，我们需要关注新版指南中关于风险评估和治疗方面的进展，这对今后糖尿病患者的CVD管理具有非常重要的指导作用。
《国际循环》指南更新对我国临床实践有哪些借鉴意义？
黎励文教授：在我国，糖尿病和CVD患病率非常高，如果二者同时出现，预后不良的风险将显著增加，带来巨大的健康和医疗负担。基于新的研究证据，过去认为仅用于糖尿病治疗的药物，拓展了新适应症，为心血管疾病方面的应用提供了新依据。那么，如何采用新的治疗方法，为患者带来更多临床症状控制，改善生活质量，降低CVD死亡风险、卒中风险、心衰风险、住院风险和致残风险，我相信新版指南在这方面将起到非常重要的指导作用。此外，这些研究也参考了中国的临床研究数据，必然能为我国患者的新药应用和临床实践提供更好的理论依据。
《国际循环》《中国心血管健康与疾病报告2022》指出，我国心血管病负担下降拐点尚未出现。CVD已经成为威胁我国人群健康首要的公共卫生问题，您认为该如何促成拐点早日到来？
黎励文教授：这涉及到两方面。首先，我们如何预防CVD，或者CVD相关的其他疾病的发生。
心血管病的一级预防是指在心血管事件发生之前，通过控制CVD主要危险因素，降低心血管临床事件发生风险的预防措施。干预前首先要进行总体风险评估。CVD是多个危险因素共同作用的结果，常见的危险因素包括年龄、血脂异常、高血压、吸烟、肥胖等。
健康生活方式是CVD预防的基石。《中国心血管病一级预防指南》中生活方式干预主要包括合理膳食、戒烟、规律运动、控制体重、控制酒精摄入、保持健康睡眠和保持良好的心理状态。
其次，对于已患CVD、糖尿病或CKD的人群，是否按照目前指南推荐实现了血压、血糖、血脂达标，特别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。以及有血管病变的人群，我们是否为他们提供了充分抗栓治疗？同样我们要注意，CVD患者大部分会伴发肾脏损伤、心律失常、卒中风险的增加，这部分人群的二级预防以及院外管理是否到位。
只有在一级预防中将危险因素控制在可控范围内，在二级预防中避免再次发生类似或相同事件，才能充分有效地降低CVD风险。当我们把CVD一级预防、二级预防都落到实处，我国心血管事件下降“拐点”才能够早日到来。
专家简介
黎励文
医学博士，主任医师，研究生导师
广东省人民医院、广东省心血管病研究所心内三科行政主任，
心衰中心主任，FACC，FESC
中华医学会心血管病分会代谢性心血管疾病学组委员
中国医师协会心力衰竭专业委员会常委
中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组委员
中国健康促进与教育协会心肺血管健康分会常委
国家心血管病专家委员会心力衰竭专委会常委
广东省医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长
广东省医师协会心力衰竭专业医师分会副主委
广东省女医师协会心力衰竭及代谢性心血管疾病专委会主任委员
《中华老年心脑血管病杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华心血管病杂志（网络版）》、《中华心力衰竭及心肌病杂志》等编委，《岭南心血管病杂志》等审稿专家