北京大学第一医院 王洁 马为
编者按：欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）公布了MRUSMI研究post-PCI结果，发现对心电图无复流的STEMI患者进行PCI后超声溶栓无额外获益，本刊特约北京大学第一医院马为教授分享观点。
研究背景
目前急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗是急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者的首选再灌注治疗方法。但即使成功进行PCI治疗，仍多达50%的STEMI患者存在微血管阻塞（MVO）。MVO和不良左心室重构，心力衰竭和死亡率独立相关。持续ST段抬高和心血管磁共振成像（CMR）提示的MVO强相关，并且是早期和长期死亡率的预测因素。MRUSMI（Microvascular Recovery with Ultrasound in Acute Myocardial Infarction）试验提示，对STEMI患者在PCI前和PCI后进行超声溶栓能够缩小梗死面积、改善左室功能。
图1. 超声溶栓的机制简介
研究目的
评估在PCI后持续ST段抬高的STEMI患者，单纯PCI后超声溶栓对MVO和梗死面积的有效性。
研究设计
本研究是一项单中心、前瞻性、随机单盲试验。
研究人群
主要入选标准：STEMI患者（症状发作<12小时），在直接PCI后持续ST段抬高（≥30%）。
主要排除标准：之前进行冠状动脉旁路移植手术；已知或怀疑对造影剂微泡过敏；心源性休克。预设计算样本量为60例患者，1：1随机接受超声溶栓或进入对照组。
研究过程
如图2所示，所有研究对象在PCI后进行心肌造影超声心动图、输注超声造影剂（商用造影微泡1.5 ml稀释于48.5 ml盐水，输注速度100 ml/小时），对照组持续进行极低机械指数（MI<0.2）成像，干预组进行60-90次高机械指数（1.2）超声爆破，脉冲时间<5 μs，爆破帧率10，发射-接受频率均为1.8 MHz，恢复时间8-10秒（此时设为极低机械指数）。干预30分钟后，即刻再次进行心肌造影超声心动图。干预60分钟后行心电图，6-8周时行CMR，6个月时进行临床随访。
图2. 研究的干预过程
研究终点
主要终点：研究干预60分钟后心电图上ST段抬高（mm）的总和。
次要终点：
（1）心电图：1. 研究干预60分钟后最大ST段抬高；2. 研究干预60分钟后ST段完全回落（≥70%），部分回落（30-70%）和无回落（<30%）。
（2）心肌造影超声心动图（研究干预后即刻）：1. 心肌灌注评分（指数）（MPS/MPSI）；2. MVO节段的数量。
（3）生化：CK-MB峰值和肌钙蛋白T峰值。
（4）6-8周随访时CMR，评估梗死面积和左心室射血分数（LVEF）。
（5）6个月随访临床复合终点，包括全因死亡，心衰住院，罪犯血管血运重建。
研究结果
研究共筛选107例患者，最后67例患者进行随机，其中35例接受超声溶栓，32例为对照组。两组患者的基线特征对比见图3。
图3. 干预组和对照组的基线特征
干预后超声溶栓组和对照组的心电图ST段抬高总和分别为5.4±3.0 mm和6.0±3.6 mm。两组在研究干预后进行心肌造影超声心动图（图4），两组的MVO节段数量、MPS、MPSI均无明显差异（图5）。
图4. 主要终点：干预组和对照组的心电图ST段抬高总和
图5. 次要终点：心肌造影超声心动图评估干预组和对照组的MVO和心肌灌注评分
两组的CK-MB峰值、cTnI峰值无明显差异（图6）。
图6. 次要终点：干预组和对照组的峰值CK-MB和峰值cTnI
6-8周随访时，通过CMR评估的梗死面积和LVEF在两组无明显差异（图7）。
图7. 次要终点：对照组和干预组6-8周时进行CMR评估结果
6个月随访时，超声溶栓组和对照组分别有2例和5例发生复合终点事件（图8）。
图8. 次要终点：6个月的临床终点事件
研究结论
在心电图提示MVO的STEMI患者，PCI后进行超声溶栓对于MVO范围或最终梗死面积没有额外获益。
点 评
超声溶栓是指利用低频高能超声波的空化效应与机械应力作用，将血栓粉碎成微米级的小颗粒并伴随机体代谢清除掉，使闭塞血管再通的一种临床治疗技术。临床上利用超声的各种特性进行辅助溶栓，甚至进行肾动脉去神经消融的临床研究均在进行，且取得不错的结果。
2019年发表的MRUSMI试验将100例进行直接PCI的STEMI患者随机分为2组，分别接受超声溶栓或进入对照组。该试验和本研究采用的超声溶栓的参数、方法和本研究相同，共进行60~90次高机械指数的超声脉冲发射，但区别在于，该试验在PCI之前即开始进行超声溶栓、PCI后继续超声溶栓，PCI前超声治疗时间不固定、取决于PCI启动时间。MRUSMI试验提示，和对照组相比，PCI前进行辅助超声溶栓组梗死面积更小，72小时和6个月随访时LVEF更高。
相比之下，本研究仅在PCI术后进行超声溶栓，未能发现超声溶栓对MVO及后续LVEF、梗死面积的获益。可能原因包括：（1）本研究虽然是RCT研究，但样本量小，从两组的基线特征看有一定差异，包括性别、心血管危险因素和之前心梗比例等。（2）MVO的病生理机制复杂，包括氧自由基生成增多、细胞和间质水肿、心肌坏死等，超声溶栓无法改善上述所有病生理机制。PCI前超声辅助溶栓更多的针对血栓本身，而PCI后MVO发病机制更多，甚至包括斑块栓塞等，是超声辅助溶栓无法解决的。（3）2019年的MRUSMI试验提示辅助超声溶栓有效降低梗死面积，超声溶栓的时机可能是重要因素，在PCI前进行该治疗更加有效。
总而言之，本研究虽然没有取得阳性结果，但给了我们更多的启示，超声辅助溶栓从机制上是可行的，期待有更大规模的临床研究进一步验证。
专家简介
马为教授
北京大学第一医院
心血管内科主任医师，心内科副主任 超声心动图室负责人
主要从事结构性心脏病介入治疗、高血压、肺动脉高压、心肌病、超声心动图的研究。
现为中华医学会心血管病分会结构性心脏病学组委员，中国研究型医院学会高血压专业委员会副主任委员、北京神经科学学会脑心同治委员会副主任委员、中国房颤中心联盟左心耳封堵工作委员会委员、Fellow of ESC，亚洲心脏瓣膜学会中国分会介入治疗技术委员会常委；《中华高血压杂志》编委、《中华心血管病杂志（网络版）》通讯编委
负责十四五国家重点研发计划“心源性脑卒中人群的高危预测模型及治疗策略的临床研究 ”。参与编写《难治性高血压专家共识》、《中国经皮球囊二尖瓣成形术指南2016 》、《中国动脉导管未闭介入治疗指南2017》、《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识（2021版）》等
专家简介
王洁
北京大学第一医院 心内科
临床医学博士，副主任医师
专业研究方向为心力衰竭，肿瘤心脏病学，超声心动图等
北京医师协会高血压专家委员会青委会委员
北京医学会内科学分会委员