哈尔滨医科大学附属第二医院心血管内科
黄幸涛 候静波
编者按:在欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）荷兰阿姆斯特丹会场HOT LINE 4上公布了OCTOBER（European randomized Optical Coherence Tomography Optimized Bifurcation Event Reduction Trial）研究的最新结果。本刊特邀哈尔滨医科大学附属第二医院候静波教授深入解读。
OCTOBER研究是一项由研究者发起的前瞻性、多中心的随机、对照临床试验，旨在证实采用光学相干断层扫描（OCT）指导分叉病变经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在改善临床结局方面更优于标准造影指导。
该研究入组了欧洲38家心脏病中心、1201例患有稳定型心绞痛或不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死，有PCI的临床指征，且造影提示为真分叉病变的患者。以1：1随机分为OCT指导组（600例）和标准指导组（造影指导+选择性IVUS，601例），平均中位随访时间2年。
主要终点为术后2年包括心源性死亡、靶血管相关心肌梗死、缺血驱动的靶病变血运重建在内的主要心血管不良事件（MACE）。次要终点为分叉相关复合终点事件，包括心源性死亡、靶分叉心肌梗死和缺血驱动的靶分叉血运重建；及以患者为导向的复合终点事件，包括全因死亡率、心肌梗死、任何血运重建和卒中。
在病变特征上，两组均有病变累及左主干（OCT指导组18.5%，造影指导组19.3%）。病变以前降支分叉病变为主（分别为OCT指导组70.8%和造影指导组70.2%）。分支支架植入比例分别为64.3%（OCT指导组）和65.0%（造影指导组）。
主要终点结果显示， OCT指导组相比于造影指导组降低2年MACE发生（OCT指导组59（10.1%），造影指导组83（14.1%），调整后HR，0.71，95%CI：0.51-0.98，P=0.035）(图1)。OCT指导组相比于造影指导组，分别下降全因死亡风险44%（2.4%比4.0%，HR，0.56， 95%CI：0.28-1.10），心源性死亡47%（1.4%比2.6%，HR，0.53，95%CI：0.22-1.25）。在靶血管相关心肌梗死方面，使用OCT指导的组别为7.8%，而使用血管造影指导的组别为8.5%；在缺血驱动的靶病变血运重建方面，使用OCT指导的组别为2.8%，而使用血管造影指导的组别为4.6%。
图1. 主要研究终点，MACE累积风险比较
根据安全性终点的数据显示，OCT指导组有41例（6.8%）患者出现了手术相关并发症，而冠脉造影指导组有34例（5.7%）患者出现手术相关并发症。两组之间手术相关并发症的发生率没有显著的区别（图2）。
图2. 两组手术相关并发症
点 评
分叉病变的PCI一直以来是冠脉介入治疗中的挑战。根据SYNTAX研究结果显示，分叉病变PCI后10年死亡率为30.1%，而非分叉病变PCI后10年死亡率为19.8%1。分叉病变PCI术后的心肌梗死，靶病变再次血运重建以及支架内血栓发生率也要高于非分叉病变。但是，不同特征的分叉病变具有不同的临床结局风险。合并分支开口狭窄的分叉病变比那些分支局限病变的分叉病变具有更高的死亡风险（5.0% vs. 3.1%）和再次血运重建（9.1% vs. 6.7%）的风险2，3。
OCT是一种高分辨率的血管腔内影像，可以明确斑块成分，精准测量血管和支架尺寸，在指导复杂病变和分叉病变PCI上都具有独特的优势。OCT可明确分叉病变的开口病变情况，能够三维重建分叉病变，评估分支入口，指导导丝从理想位置再进分支，并且可辅助术者确定合适的支架着陆区，这些影像优势都提示OCT将会优化复杂分叉病变的PCI，改善临床预后。OCTOBER研究正是基于此背景下开展的研究，是首个探索标准化OCT指导的复杂分叉病变PCI是否带来临床获益的临床研究4。
OCTOBER研究结果的关键信息是与造影指导的分叉病变PCI相比，OCT指导的分叉病变PCI可改善患者2年临床结局，同时不增加手术相关并发症。虽然RENOVATE-COMPLEX-PCI研究结果也显示了与血管造影指导相比，腔内影像学指导（OCT或者IVUS）的复杂病变PCI降低了由心源性死亡、靶血管相关心肌梗死或临床驱动的靶血管血运重建构成的复合终点风险5。但是，该研究中分叉病变较少，并且OCT指导的PCI并没有制定一个标准流程，因此，可能并不能完全体现OCT指导复杂分叉病变PCI的优势。OCTOBER研究设计亮点之一就是对OCT指导的PCI流程制定了标准的流程，充分发挥了OCT的优势，也减少了操作误差，也为研究结果的实际推广提供了标准化操作流程。
OCTOBER研究结果提示我们，在对一些高风险患者行分叉病变PCI时，应常规行OCT指导，以获取临床结局的改善。
不过，OCTOBER研究是个非盲试验，并未对术者设盲，因此可能存在观察者偏见和信息偏见。同时该研究也没有考虑新冠疫情对研究终点的影响，新冠疫情可能会影响受试者的就医，进而导致主要终点事件的收集。此外，在造影指导组有15%的受试者选择性使用了IVUS，这可能会优化造影指导组的临床结局，从而降低OCT指导组的优势。虽然有这些不足所在，但是，OCTOBER研究结果依然是令人鼓舞的，表明在分叉病变PCI中采用OCT指导可能改善患者的临床结局，为分叉病变PCI的临床实践提供了有益的循证医学证据。
参考文献：
1. Ninomiya K， Serruys PW， Garg S et al. Predicted and Observed Mortality at 10 Years in Patients With Bifurcation Lesions in the SYNTAX Trial. JACC Cardiovasc Interv 2022;15:1231-1242.
2. Mohamed MO， Polad J， Hildick-Smith D et al. Impact of coronary lesion complexity in percutaneous coronary intervention: one-year outcomes from the large， multicentre e-Ultimaster registry. EuroIntervention 2020;16:603-612.
3. Park TK， Park YH， Song YB et al. Long-Term Clinical Outcomes of True and Non-True Bifurcation Lesions According to Medina Classification- Results From the COBIS (COronary BIfurcation Stent) II Registry. Circ J 2015;79:1954-62.
4. Holm NR， Andreasen LN， Neghabat O et al. OCT or Angiography Guidance for PCI in Complex Bifurcation Lesions. N Engl J Med 2023.
5. Lee JM， Choi KH， Song YB et al. Intravascular Imaging-Guided or Angiography-Guided Complex PCI. N Engl J Med 2023;388:1668-1679.