二. 遵循新证——HFpEF治疗迎来新突破
上述两部指南中均包括HFpEF的相关内容。HFpEF的诊治是2023 ESC年会的热点之一，您如何看待HFpEF的诊治？STEP-HFpEF研究是本次会议上公布的重磅研究之一，可否结合该研究结果，谈谈您的观点？
李勇教授
HFpEF心衰患者的临床诊治是临床医生特别感兴趣的话题。过去，我们对心衰患者的临床诊治集中在HFrEF心衰患者。90年代后期开始提出舒张功能障碍的心力衰竭， 一般将LVEF>40%的心衰定义为射血分数保留的心衰，这类患者占所有心衰患者的50%以上，该人群并不能通过使用RAAS抑制剂、β受体阻滞剂等获得心血管获益。
DELIVER研究、EMPEROR-Preserved研究结果显示达格列净、恩格列净能降低HFpEF患者因心衰住院和心血管死亡事件发生，因此我们终于有了一类可以有效改善HFpEF结局的药物。同时，随着STEP-HFpEF研究结果的公布，另一类药物GLP-1RA应运而生，该研究显示，司美格鲁肽2.4 mg每周一次皮下注射能为合并超重/肥胖、非糖尿病的HFpEF心衰患者带来KCCQ评分的明显改善；同时，与安慰剂组相比，司美格鲁肽组患者的体重显著下降，这提示司美格鲁肽每周一次的治疗不仅明显改善心衰症状，还能从疾病源头（肥胖、血压、血脂）带来一系列有效的作用。
虽然STEP-HFpEF研究没有将我们最认可的心衰住院和心血管死亡作为主要终点，但这样一个较小规模的研究已经显示出如此巨大的进步，更重要的是在体重降低这一背景下仍可降低NT-proBNP水平，提示司美格鲁肽2.4 mg每周一次的确能够改善心脏的血流动力学和心室心肌细胞的应激状态，有助于更好降低今后可能发生的心衰患者的临床转归终点。
此外，此前发布的公告提示SELECT研究在超重/肥胖、已确诊CVD的非糖尿病患者中，在接受完善的抗心血管药物治疗的背景下（90%以上患者应用抗血小板药，90%患者应用β受体阻滞剂和他汀），司美格鲁肽2.4mg每周一次治疗可显著降低主要不良心血管事件MACE（心肌梗死、脑卒中、心血管死亡）20%，这说明司美格鲁肽在抗动脉粥样硬化方面有着非常独到的治疗作用。另外，SELECT研究约1/4为心衰患者，即17 000多例总研究人群中，4000~4500例患者合并心衰，因此，也期待SELECT研究所有数据发表后司美格鲁肽对冠心病合并心衰患者临床转归的影响。
Marx教授
HFpEF的诊断存在一定挑战。诊断应结合心力衰竭的症状和体征、NT-proBNP等生物标志物及超声心动图必要时进行有创血流动力学评估。
STEP-HFpEF研究评估了GLP-1RA司美格鲁肽每周一次对肥胖HFpEF患者的作用。结果显示，司美格鲁肽可改善心衰症状、减轻体重，降低NT-proBNP等。我认为这将带来这一群体治疗模式的转变。
在HFpEF相关药物治疗研究中，研究终点的选择存在一定差异（如改善患者症状及功能/生存率、住院率等）。STEP-HFpEF选择从基线到52周KCCQ-CSS和体重的平均变化作为主要终点，6分钟步行试验（6MWD）变化等作为确证性次要终点。您如何评价不同研究终点（改善患者症状及功能/生存率、住院率等）的价值及意义？
李勇教授
临床研究终点的设置常常有不同的考量。KCCQ评分可以结合患者层面（自我感受）和医生客观层面评估心衰患者的症状，可以体现患者的心功能、肺功能、肌肉力量等带来的整体活动能力，因此KCCQ评分作为评估指标可能更全面和细致周到。
Marx教授
STEP-HFpEF研究规模较小，使用KCCQ和体重变化以及步行距离，探索了非常重要的心衰患者生活质量参数。在该研究中，我们看到了HFpEF患者生活质量明确改善的信号，这已然是非常重要的一步。我们将在未来的研究着眼于硬终点（住院、心血管死亡），以确定生活质量方面的这种益处是否会转化为临床“硬”终点。
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