编者按:2023年欧洲心脏病学会（ESC）年会已然在荷兰阿姆斯特丹落下帷幕，年会上公布的最新领域进展振奋人心。本次ESC会议上公布了五部指南，其中包括《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》《2021急慢性心力衰竭诊治指南2023重点更新》。这两部指南以及年会上公布的STEP-HFpEF研究再次将代谢性疾病、心血管疾病，心力衰竭尤其是HFpEF（射血分数保留的心力衰竭）的诊治推至聚光灯下，引领专家们立足循证，激荡观点。本期我们特邀复旦大学附属华山医院李勇教授，《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》指南工作组主席、德国亚琛大学医院Nikolaus Marx教授思维碰撞，就上述热点问题进行深度对话。
一.解读指南——强调GLP-1RA、SGLT2i作为糖尿病患者心血管风险管理的有力武器
2023 ESC大会上公布了五部指南，其中包括《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》《2021急慢性心力衰竭诊治指南2023重点更新》等，您对上述两部指南的内容及更新要点有怎样的看法？
Marx教授
对于《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》，我们重点关注： ①糖尿病合并CVD患者的识别和评估；②糖尿病患者中慢性肾脏病（CKD）的识别和评估。
因为两种疾病伴行对治疗和预后存在重大影响，建议使用空腹血糖和/或HbAc筛查所有心血管疾病患者是否患有糖尿病。反之亦然，建议评估所有糖尿病患者是否患有动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 和心力衰竭；此外，强调定期筛查患者是否患有CKD。一旦确定存在这些合并症，即应启动针对原发病的治疗，以及独立于血糖控制情况选择应用降低心血管风险的降糖药物。
我们强调应用已证实存在心血管获益或安全性的药物如SGLT2抑制剂（SGLT2i）和GLP-1RA。指南明确推荐：①对于ASCVD合并2型糖尿病患者，首选SGLT2i和GLP-1RA（Ⅰ类推荐），且独立于血糖控制情况和HbA1c水平，以改善心血管预后；②对于所有2型糖尿病合并心力衰竭患者，无论射血分数如何，都应使用SGLT2i进行治疗；③对于2型糖尿病合并CKD患者推荐使用SGLT2i和非奈利酮以改善心肾结局。
对于《2021急慢性心力衰竭诊治指南2023重点更新》，最重要的内容是基于EMPEROR-Preserved和DELIVER研究数据，推荐对HFmrEF和HFpEF患者应用SGLT2i恩格列净/达格列净（Ⅰ类推荐）。
李勇教授
近年中，糖尿病管理有了突飞猛进的进展，最突出的是GLP-1RA和SGLT2i已成为心血管疾病预防、治疗和管理的最基本用药之一。
《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》特别强调，所有心血管疾病患者，包括存在心血管病危险因素（包括高血压、肾病、超重/肥胖、吸烟、血脂异常）的患者，必须启动血糖代谢状态的筛查，以尽早发现未被确诊的糖尿病患者。有了GLP-1RA（例如利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽），就能尽早启动治疗来预防新发糖尿病患者严重的心、脑、肾事件的发生或疾病进程的加速。
就《2021急慢性心力衰竭诊治指南2023重点更新》而言，以往心衰指南已指出RAAS抑制剂、ARNI、β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）以及醛固酮受体拮抗剂治疗可降低心衰患者死亡率。在此基础上，结合DAPA-HF、EMPEROR-reduced等SGLT2i相关临床研究，指南推荐将达格列净、恩格列净等列入心衰患者的基础用药。而本次指南更大的突破是针对HFmrEF、HFpEF。既往尚无任何一个药物能为LVEF>40%的患者带来心血管转归事件（心血管死亡、心衰住院事件）的有统计学意义的降低，而EMPEROR-Preserved、DELIVER研究一致显示，恩格列净和达格列净均显著降低HFmrEF、HFpEF患者的心血管死亡和因心衰住院的联合事件发生率；且对于不同EF状态（LVEF 40%~50%、50%~60%、≥60%）患者均显示出一致保护作用。因此，本次更新基于2021版指南，强调了SGLT2i的重要性。
上述两部指南对临床医生来说具有一定启示，认真学习指南、聆听专家解读，可以使我们更加清晰地了解糖尿病患者以及心血管疾病高危患者人群的管理，并对心衰患者的治疗、延长患者寿命、提高生活质量方面有长足进步，其中，GLP-1RA、SGLT2i是重要的基石性药物。
《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》强调，糖尿病合并CVD患者的管理需要强调跨学科协作，您如何看待糖尿病、心血管病的MDT？
李勇教授
糖尿病患者的MDT十分重要。在欧美国家，基于社区医院/全科医生转诊患者前收集的详细临床情况，可以将患者转给MDT各学科专家进一步仔细问诊、必要时查体、综合分析检查结果，为患者制定最适合的治疗方案，因此MDT较为高效。而我国患者往往单科室直接就诊，诊治经过常需MDT专家（心脏科、内分泌科、肾脏科、康复医学科、营养科）分别对患者情况进行诊治，影响MDT的高效高质量进行。国内北医三院唐熠达教授团队、湘雅二医院彭道泉教授团队等根据欧美一些中心的经验，创建了心血管代谢门诊这样一种MDT形式。
我们团队先从华山医院住院部开始推行MDT诊疗，住院患者检查全面后，必要时启动各学科专家会诊。对基层社区医生进行培训教育，与社区医院形成良好互动、上下沟通，届时推出MDT门诊，可能惠及更多患者，一站式解决患者的就诊问题。希望我们中国心血管代谢多重危险因素的综合管理做得更好，为患者提供更安全高效的医疗服务。
Marx教授
糖尿病、心血管病的治疗需要跨学科协作。就疾病诊断而言，心脏病学专家需筛查每一例CVD患者是否存在糖尿病，一旦确诊即应开始相应治疗以降低心血管风险。而与此同时，需要糖尿病专家评估微血管并发症、肾病专家诊治CKD。所有参与诊疗的医生都应该确保实施以证据为基础、以患者为中心的治疗，这需要MDT各科医生密切互动，也是我们在指南中强调的内容之一。
二. 遵循新证——HFpEF治疗迎来新突破
上述两部指南中均包括HFpEF的相关内容。HFpEF的诊治是2023 ESC年会的热点之一，您如何看待HFpEF的诊治？STEP-HFpEF研究是本次会议上公布的重磅研究之一，可否结合该研究结果，谈谈您的观点？
李勇教授
HFpEF心衰患者的临床诊治是临床医生特别感兴趣的话题。过去，我们对心衰患者的临床诊治集中在HFrEF心衰患者。90年代后期开始提出舒张功能障碍的心力衰竭， 一般将LVEF>40%的心衰定义为射血分数保留的心衰，这类患者占所有心衰患者的50%以上，该人群并不能通过使用RAAS抑制剂、β受体阻滞剂等获得心血管获益。
DELIVER研究、EMPEROR-Preserved研究结果显示达格列净、恩格列净能降低HFpEF患者因心衰住院和心血管死亡事件发生，因此我们终于有了一类可以有效改善HFpEF结局的药物。同时，随着STEP-HFpEF研究结果的公布，另一类药物GLP-1RA应运而生，该研究显示，司美格鲁肽2.4 mg每周一次皮下注射能为合并超重/肥胖、非糖尿病的HFpEF心衰患者带来KCCQ评分的明显改善；同时，与安慰剂组相比，司美格鲁肽组患者的体重显著下降，这提示司美格鲁肽每周一次的治疗不仅明显改善心衰症状，还能从疾病源头（肥胖、血压、血脂）带来一系列有效的作用。
虽然STEP-HFpEF研究没有将我们最认可的心衰住院和心血管死亡作为主要终点，但这样一个较小规模的研究已经显示出如此巨大的进步，更重要的是在体重降低这一背景下仍可降低NT-proBNP水平，提示司美格鲁肽2.4 mg每周一次的确能够改善心脏的血流动力学和心室心肌细胞的应激状态，有助于更好降低今后可能发生的心衰患者的临床转归终点。
此外，此前发布的公告提示SELECT研究在超重/肥胖、已确诊CVD的非糖尿病患者中，在接受完善的抗心血管药物治疗的背景下（90%以上患者应用抗血小板药，90%患者应用β受体阻滞剂和他汀），司美格鲁肽2.4mg每周一次治疗可显著降低主要不良心血管事件MACE（心肌梗死、脑卒中、心血管死亡）20%，这说明司美格鲁肽在抗动脉粥样硬化方面有着非常独到的治疗作用。另外，SELECT研究约1/4为心衰患者，即17 000多例总研究人群中，4000~4500例患者合并心衰，因此，也期待SELECT研究所有数据发表后司美格鲁肽对冠心病合并心衰患者临床转归的影响。
Marx教授
HFpEF的诊断存在一定挑战。诊断应结合心力衰竭的症状和体征、NT-proBNP等生物标志物及超声心动图必要时进行有创血流动力学评估。
STEP-HFpEF研究评估了GLP-1RA司美格鲁肽每周一次对肥胖HFpEF患者的作用。结果显示，司美格鲁肽可改善心衰症状、减轻体重，降低NT-proBNP等。我认为这将带来这一群体治疗模式的转变。
在HFpEF相关药物治疗研究中，研究终点的选择存在一定差异（如改善患者症状及功能/生存率、住院率等）。STEP-HFpEF选择从基线到52周KCCQ-CSS和体重的平均变化作为主要终点，6分钟步行试验（6MWD）变化等作为确证性次要终点。您如何评价不同研究终点（改善患者症状及功能/生存率、住院率等）的价值及意义？
李勇教授
临床研究终点的设置常常有不同的考量。KCCQ评分可以结合患者层面（自我感受）和医生客观层面评估心衰患者的症状，可以体现患者的心功能、肺功能、肌肉力量等带来的整体活动能力，因此KCCQ评分作为评估指标可能更全面和细致周到。
Marx教授
STEP-HFpEF研究规模较小，使用KCCQ和体重变化以及步行距离，探索了非常重要的心衰患者生活质量参数。在该研究中，我们看到了HFpEF患者生活质量明确改善的信号，这已然是非常重要的一步。我们将在未来的研究着眼于硬终点（住院、心血管死亡），以确定生活质量方面的这种益处是否会转化为临床“硬”终点。
三. 改变实践——重视代谢性疾病的多器官对话、树立治疗整体观
本次ESC大会中提出多器官对话（心肾、心肝、心脑等），您如何看待代谢性疾病中的多器官联系及其相应治疗？
李勇教授
不同脏器的功能状态存在密切联系，无论生理/病理状态，不同器官间都存在重要的“inter-talk”。例如，交感神经活性与中枢功能有关，正常血压的维持有赖于正常的肾脏功能，心、脑、肾的多种活性物质均由肝细胞合成分泌并经过各种酶代谢，最后形成活性产物，发挥具体的保证心、脑、肾细胞正常功能的作用；而每一个细胞都要消耗能量来发挥正常的生理功能，糖代谢、脂肪酸代谢、线粒体的功能对于每个细胞都非常重要。从这样多个维度来讲，我们就能够理解肾-心综合征、肝-肾综合征、心-脑联动的状态。
因此，从患者管理角度而言，我们要把患者看做一个整体，在治疗心脏病的同时，筛查患者是否存在糖代谢/脂质代谢紊乱、肾脏功能受损，以及中枢神经系统是否存在缺血或功能障碍，从而为患者从不同角度考虑，提供综合、安全、更加完善的整体治疗方案。从学术角度来说，也应以多学科/多器官之间的交互作用为重要切点，探讨患者不同层面的获益，以期为循证医学提供扎实的数据。
Marx教授
鉴于人口老龄化及疾病相关合并症的增加，多器官对话愈发重要。以糖尿病和心血管疾病为例，糖尿病的存在对CVD患者的预后具有重要影响，对心力衰竭/冠心病患者，是否合并糖尿病指向不同的治疗策略。同样，CKD的存在对于心血管疾病患者也非常重要。因此，早期识别合并症，了解其预后影响，以多学科方法实施治疗，以降低患有不同合并症的高危人群的心血管发病率和死亡率至关重要。
专家简介
Nikolaus Marx 教授
德国亚琛大学医院内科学系主任
内科学/心脏病学教授
是心血管和糖尿病领域多个学术组织的成员，包括：德国心脏病学会（DGK）、欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏协会（AHA）、德国糖尿病协会、欧洲糖尿病研究协会（EASD）
《欧洲心脏杂志》副主编
2012~2015年任德国动脉粥样硬化协会（DGAF）主席
2017年5月~2019年4月德国心脏病学会（DGK）理事会成员
《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》工作组共同主席
李勇 教授
复旦大学医学院内科学教授
复旦大学附属华山医院内科学（心血管病学）主任医师
复旦大学博士研究生导师
中国高血压联盟副主席
中国国家心血管病专家委员会委员
国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会常务委员
中华医学会心血管病分会高血压学组委员
中国医师协会高血压专业委员会常务委员
中国医师协会心力衰竭专业委员会常务委员
中国医师协会心血管内科医师分会第一、二、三届委员会委员
上海医学会心血管病学会委员，高血压学组组长
Felow ， European Society of Cardiology ( FESC )
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