编者按:2023年欧洲心脏病学会（ESC）年会已然在荷兰阿姆斯特丹落下帷幕，年会上公布的最新领域进展振奋人心。本次ESC会议上公布了五部指南，其中包括《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》《2021急慢性心力衰竭诊治指南2023重点更新》。这两部指南以及年会上公布的STEP-HFpEF研究再次将代谢性疾病、心血管疾病，心力衰竭尤其是HFpEF（射血分数保留的心力衰竭）的诊治推至聚光灯下，引领专家们立足循证，激荡观点。本期我们特邀复旦大学附属华山医院李勇教授，《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》指南工作组主席、德国亚琛大学医院Nikolaus Marx教授思维碰撞，就上述热点问题进行深度对话。
一.解读指南——强调GLP-1RA、SGLT2i作为糖尿病患者心血管风险管理的有力武器
2023 ESC大会上公布了五部指南，其中包括《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》《2021急慢性心力衰竭诊治指南2023重点更新》等，您对上述两部指南的内容及更新要点有怎样的看法？
Marx教授
对于《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》，我们重点关注： ①糖尿病合并CVD患者的识别和评估；②糖尿病患者中慢性肾脏病（CKD）的识别和评估。
因为两种疾病伴行对治疗和预后存在重大影响，建议使用空腹血糖和/或HbAc筛查所有心血管疾病患者是否患有糖尿病。反之亦然，建议评估所有糖尿病患者是否患有动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 和心力衰竭；此外，强调定期筛查患者是否患有CKD。一旦确定存在这些合并症，即应启动针对原发病的治疗，以及独立于血糖控制情况选择应用降低心血管风险的降糖药物。
我们强调应用已证实存在心血管获益或安全性的药物如SGLT2抑制剂（SGLT2i）和GLP-1RA。指南明确推荐：①对于ASCVD合并2型糖尿病患者，首选SGLT2i和GLP-1RA（Ⅰ类推荐），且独立于血糖控制情况和HbA1c水平，以改善心血管预后；②对于所有2型糖尿病合并心力衰竭患者，无论射血分数如何，都应使用SGLT2i进行治疗；③对于2型糖尿病合并CKD患者推荐使用SGLT2i和非奈利酮以改善心肾结局。
对于《2021急慢性心力衰竭诊治指南2023重点更新》，最重要的内容是基于EMPEROR-Preserved和DELIVER研究数据，推荐对HFmrEF和HFpEF患者应用SGLT2i恩格列净/达格列净（Ⅰ类推荐）。
李勇教授
近年中，糖尿病管理有了突飞猛进的进展，最突出的是GLP-1RA和SGLT2i已成为心血管疾病预防、治疗和管理的最基本用药之一。
《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》特别强调，所有心血管疾病患者，包括存在心血管病危险因素（包括高血压、肾病、超重/肥胖、吸烟、血脂异常）的患者，必须启动血糖代谢状态的筛查，以尽早发现未被确诊的糖尿病患者。有了GLP-1RA（例如利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽），就能尽早启动治疗来预防新发糖尿病患者严重的心、脑、肾事件的发生或疾病进程的加速。
就《2021急慢性心力衰竭诊治指南2023重点更新》而言，以往心衰指南已指出RAAS抑制剂、ARNI、β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）以及醛固酮受体拮抗剂治疗可降低心衰患者死亡率。在此基础上，结合DAPA-HF、EMPEROR-reduced等SGLT2i相关临床研究，指南推荐将达格列净、恩格列净等列入心衰患者的基础用药。而本次指南更大的突破是针对HFmrEF、HFpEF。既往尚无任何一个药物能为LVEF>40%的患者带来心血管转归事件（心血管死亡、心衰住院事件）的有统计学意义的降低，而EMPEROR-Preserved、DELIVER研究一致显示，恩格列净和达格列净均显著降低HFmrEF、HFpEF患者的心血管死亡和因心衰住院的联合事件发生率；且对于不同EF状态（LVEF 40%~50%、50%~60%、≥60%）患者均显示出一致保护作用。因此，本次更新基于2021版指南，强调了SGLT2i的重要性。
上述两部指南对临床医生来说具有一定启示，认真学习指南、聆听专家解读，可以使我们更加清晰地了解糖尿病患者以及心血管疾病高危患者人群的管理，并对心衰患者的治疗、延长患者寿命、提高生活质量方面有长足进步，其中，GLP-1RA、SGLT2i是重要的基石性药物。
《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》强调，糖尿病合并CVD患者的管理需要强调跨学科协作，您如何看待糖尿病、心血管病的MDT？
李勇教授
糖尿病患者的MDT十分重要。在欧美国家，基于社区医院/全科医生转诊患者前收集的详细临床情况，可以将患者转给MDT各学科专家进一步仔细问诊、必要时查体、综合分析检查结果，为患者制定最适合的治疗方案，因此MDT较为高效。而我国患者往往单科室直接就诊，诊治经过常需MDT专家（心脏科、内分泌科、肾脏科、康复医学科、营养科）分别对患者情况进行诊治，影响MDT的高效高质量进行。国内北医三院唐熠达教授团队、湘雅二医院彭道泉教授团队等根据欧美一些中心的经验，创建了心血管代谢门诊这样一种MDT形式。
我们团队先从华山医院住院部开始推行MDT诊疗，住院患者检查全面后，必要时启动各学科专家会诊。对基层社区医生进行培训教育，与社区医院形成良好互动、上下沟通，届时推出MDT门诊，可能惠及更多患者，一站式解决患者的就诊问题。希望我们中国心血管代谢多重危险因素的综合管理做得更好，为患者提供更安全高效的医疗服务。
Marx教授
糖尿病、心血管病的治疗需要跨学科协作。就疾病诊断而言，心脏病学专家需筛查每一例CVD患者是否存在糖尿病，一旦确诊即应开始相应治疗以降低心血管风险。而与此同时，需要糖尿病专家评估微血管并发症、肾病专家诊治CKD。所有参与诊疗的医生都应该确保实施以证据为基础、以患者为中心的治疗，这需要MDT各科医生密切互动，也是我们在指南中强调的内容之一。
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