导语
近年来，随着生活水平的提高，肥胖发病率迅速增加，肥胖已成为重要的全球性公共卫生问题。近期相继发布的“中国肥胖地图”[1]与《中国心血管健康与疾病报告2022》[2]数据提示肥胖和心血管疾病已成为我国重要的公共卫生问题，疾病负担沉重。根据是否存在代谢异常，肥胖常被分为代谢健康/不健康肥胖表型。然而，是否真正存在所谓“健康型肥胖”？我国代谢健康肥胖（MHO）人群的心血管风险如何？ 是否应当重视代谢健康肥胖人群的管理？都是值得我们思考与探讨的方向。
本文中， 广东省人民医院的陈纪言教授将带我们走近心血管风险视角下的不同肥胖分型及其相互转换。
2023《世界肥胖地图》、“中国肥胖地图”发布，肥胖正在全球“流行”
2023版《世界肥胖地图》[3]显示：2020年全球≥20岁的人群中，肥胖（BMI≥30 kg/m2）人数已近8.2亿且仍在持续增加；至2035年，预计将达到15.4亿，患病率从2020年的近16%增加至近25%。2023年发布的“中国肥胖地图”[1]纳入全国243个城市519个体检中心的约1580万成年人（≥18岁）数据，结果显示：我国成年人肥胖（BMI≥28 kg/m2）患病率高达14.1%。与此同时，肥胖也导致沉重的医疗及经济负担。我国2020年肥胖和超重造成的经济负担已达2833亿美元，到2035年预计将超1万亿美元[3]。肥胖不仅仅是体重的增加，肥胖同时导致诸多肥胖相关并发症（ORC），如糖尿病、心血管疾病、骨关节炎等，带来沉重的疾病负担及经济负担[4]。
图1. 真实世界按肥胖相关并发症（ORC）数量计算的肥胖个体调整后的年平均总全因医疗费用[4]
根据代谢状态，肥胖可分为代谢健康/不健康的肥胖表型
在营养过剩的状态下，当热量盈余超过能量消耗时，脂肪组织需要储存额外的热量。脂肪组织的扩张主要有两种方式[5]：
①通过原位组织前体细胞分化形成新的脂肪细胞(增生)：脂肪组织的增生通常被认为是适应性代偿，其能够维持适当的血管化及胰岛素敏感性，分泌有益的抗炎激素和其他代谢调控脂肪因子。
②现有脂肪细胞的肥大：脂肪细胞肥大时，因脂肪细胞的体积急剧增加导致脂肪细胞缺氧；而与其他类型组织细胞不同，脂肪组织的缺氧反应不足以诱导血管形成；相反，缺氧脂肪细胞可导致促纤维化基因的表达并导致组织纤维化。同时，缺氧脂肪细胞发生坏死，导致免疫细胞浸润和组织炎症。上述因素加合，削弱了脂肪细胞的正常生理功能，从而引起血液中营养物质(糖和脂质)水平持续升高，从而促进代早期代谢性疾病发病，及其他组织(如肌肉和肝脏)的毒性脂质沉积。
图2. 代谢健康/不健康的肥胖形成机制[5]
从临床角度出发，对于代谢健康/不健康肥胖尚缺乏统一的定义[6]。但通常根据BMI、腰围（WC）及合并的代谢异常（血压、血糖、血脂等因素）将人群分为MHO及代谢不健康的肥胖（MUO）及其他类型包括代谢不健康的正常体重、代谢健康的正常体重人群等[7]。根据定义标准的不同，MHO的患病率从10%到47%不等[8]。
图3. 代谢健康/不健康的肥胖人群及其他人群分类[7]
MHO的心血管风险
MHO虽在基线时不合并代谢风险因素，但随着时间迁延，MHO可通过胰岛素抵抗增加、RAAS系统激活、心房心室舒张受限、炎症、交感神经激活等途径促进动脉粥样硬化，并最终引起心功能障碍[9-11]。
图4.肥胖对心血管系统作用机制[9]
MHO的代谢风险因素较正常人群显著增加
MHO在基线评估状态时不存在代谢异常，但研究显示MHO在进展过程中可能带来代谢风险因素的增加。孙[12]等人对贵州地区近1000名代谢健康人群进行为期近3年的随访，结果显示3年后MHO人群的代谢综合征（定义为腰围、甘油三脂、高密度脂蛋白胆固醇、血压、空腹血糖≥3项异常者）及甘油三酯/空腹血糖异常的发病率较正常人群显著增加。
表1. MHO人群的代谢综合征及甘油三酯/空腹血糖异常的发病率
MS：代谢综合征；MHNW：代谢健康非肥胖组；MHOW：代谢健康超重组；MHO：代谢健康肥胖组；a，与MHNW相比，P＜0.001；b，三组间比较，P<0.05；c，与MHNW比较，P＜0.001。
MHO人群动脉粥样硬化风险显著增加
尉[13]等人将上海地区近1万名不伴有心血管疾病的居民纳入研究，测量肱踝脉搏波传导速度(baPWV)和血压BP，baPWV>1400 mm/s被定义为高baPWV水平，脉压差(PP)高于人群上四分位数被定义为高PP水平。利用多元logistic回归分析模型探究MHO与高baPWV水平以及高PP水平之间的相关性。结果显示在校正多变量后，与代谢正常体重正常者比较，MHO组人群与高baPWV水平(OR＝1.18， 95%CI 1.02～1.37)和高PP水平(OR＝1.72， 95%CI 1.43～2.08)有显著相关性。提示MHO与动脉粥样硬化患病风险升高有显著相关性。
长期随访结果提示国人MHO心血管事件发生率显著增加
北京大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系李[14]等基于中国慢性病前瞻性队列（CKB）的近10年的随访研究探讨了MHO、代谢健康超重、MUO等人群未来发生心血管事件的风险。结果显示健康人群相比，代谢健康肥胖人群主要血管不良事件、缺血性心肌病、卒中发生风险分别升高了8%、34%和11%。
图5. 代谢健康肥胖人群主要血管不良事件、缺血性心肌病、卒中发生风险[14]
MHN：代谢正常正常体重者；MHOW：代谢健康超重者；MHO：代谢健康肥胖者；MUN：代谢不健康正常体重者；MUOW：代谢不健康超重者；MUO：代谢不健康肥胖者
MHO患者较正常人群已经存在明确的亚临床心功能受损
上海仁济医院卜等的EARLY-MYO-OBESITY[15]前瞻性临床研究通过心脏核磁探讨了MHO人群心肌纤维化[以细胞外容积（ECV）表示]与心肌水肿（初始T2值）的相关性。结果发现，与健康志愿者相比，MHO人群较健康对照ECV、T2显著升高，MHO组亚临床心肌纤维化的发生率高达44%，且整体纵向收缩峰值、舒张早期纵向应变率降低，提示MHO较健康人群已经出现明显的亚临床心功能障碍。
图6. 代谢健康肥胖人群心肌组织学变化[15]
综上，国人MHO者心血管风险较健康人群显著增加。此外，多项长期研究显示MHO并不是一种稳定的状态，其更可能是肥胖进程中的一个短暂阶段，MHO很可能会逐渐转变为MUO[14， 16]。因此，从降低心血管风险角度出发，对于MHO的发现、监测、治疗均具有一定价值。
部分研究结果表明，不同的肥胖表型对减重干预措施（包括饮食、药物和手术等）可能出现不同反应[17]，然而，到目前为止，尚无相应的减重治疗随机对照试验比较不同肥胖表型个体的心血管结局。对于MUO患者中，仍然强调体重减轻作为临床治疗的核心，以减少心脏代谢风险并尽可能避免MHO-MUO转换，对于MHO的减重策略与MUO一致。
专家简介
陈纪言 教授
广东省人民医院
医学博士 博士研究生导师 主任医师
广东省人民医院首席专家
广东省冠心病防治研究重点实验室学术委员会主任委员
美国心脏病学院会员
欧洲心脏病学院会员
世界心脏联盟World Heart Federation(WHF)专家组成员
中国医师协会心血管内科医师分会副会长
中国心血管健康联盟副理事长
中国高血压联盟副秘书长
亚洲心脏病学会理事会副主席
亚太CTO俱乐部副会长
广东省介入性心脏病学会理事长
参考文献
1. Chen， K.， et al.， Prevalence of obesity and associated complications in China: A cross-sectional， real-world study in 15.8 million adults. Diabetes Obes Metab， 2023.
2. 中国心血管健康与疾病报告编写组;， 中国心血管健康与疾病报告2022概要. 中国循环杂志， 2023. 2023(06): p. 583-612.
3. https://www.worldobesityday.org/assets/downloads/World_Obesity_Atlas_2023_Report
4. Pearson-Stuttard， J.， et al.， Real-world costs of obesity-related complications over eight years: a US retrospective cohort study in 28，500 individuals. Int J Obes (Lond)， 2023.
5. Ghaben， A.L. and P.E. Scherer， Adipogenesis and metabolic health. Nat Rev Mol Cell Biol， 2019. 20(4): p. 242-258.
6. Ding， J.， et al.， Association of Metabolically Healthy Obesity and Risk of Cardiovascular Disease Among Adults in China: A Retrospective Cohort Study. Diabetes Metab Syndr Obes， 2023. 16: p. 151-159.
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13. 尉然，朱元悦，胡春艳等， 代谢健康型肥胖与动脉粥样硬化的相关性研究. 中华内分泌代谢杂志， 2021. 2021(02): p. 100-105.
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