金秋九月，万物丰润。丹枫迎秋，金桂飘香；共聚"长城"，论道心脏！
9月8日，第34届长城心脏病学大会急性冠脉综合征论坛暨心血管病例赛于北京隆重举办。本次论坛携手首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授、北京大学第三医院唐熠达教授、北京大学人民医院陈红教授强大主持团队，以及上百名心血管病领域专家学者共聚一堂，共话心方向，分享心血管新成果，探讨心血管发展模式，交流国内外最前沿心血管领域学术内容，共同缔造了一场新颖、丰富的学术盛宴。
急性冠状动脉综合征（ACS）是一种复发风险高、严重影响患者预后的心血管事件，是导致死亡的重要原因之一。当前中国ACS防治现状仍不容乐观，发病率和死亡率均呈上升趋势1。抗栓降脂治疗作为ACS患者重要二级预防干预手段，其长期规范化管理和优化，是临床关注的重点！
国际前沿心热点领航最强中国音
正值心血管领域顶级国际学术盛会——2023年欧洲心脏病学会年会（2023 ESC）落幕之际，本次论坛紧跟最新学术前沿，由北京大学第三医院崔鸣教授和中国医学科学院阜外医院李建军教授分别带来题为《2023 ESC抗栓诊疗前沿》和《2023 ESC血脂领域热点速递》的专题讲座，助力临床医生了解国际动态。
P2Y12抑制剂单药地位提升，双抗后氯吡格雷单抗方案大放异彩
崔鸣教授在其演讲中首先深度解读了本次ESC大会发布的《2023 ESC 急性冠脉综合征管理指南》。作为本次重磅发布的5部指南之一，2023年ESC ACS指南首次针对所有ACS患者提出共同管理建议，亦成为业界关注的焦点。
崔教授指出，本次指南明确了12个月双联抗血小板治疗的标准抗栓策略，并关注出血风险，提出了降低出血风险的替代抗血小板治疗策略，另外针对中高缺血风险患者，建议12个月后延长双联抗血小板治疗2。
本次指南做了几方面的更新，崔教授总结道：第一，新增推荐老年ACS患者P2Y12抑制剂优选氯吡格雷；第二，推荐30天后降阶为氯吡格雷双联抗血小板治疗，3-6个月双联抗血小板治疗后，优选P2Y12抑制剂单药治疗而不是阿司匹林；第三， HOST-EXAM研究改变指南，双联抗血小板治疗后长期P2Y12抑制剂单药治疗实现了“从无到有”的重大突破2。
此外，崔教授详细介绍了本次ESC大会首个国人自己的重磅研究OPT-BIRISK3。OPT-BIRISK研究由沈阳军区总医院韩雅玲院士牵头、中国103家中心参与、纳入7758名双高风险ACS患者，探讨了双高风险ACS患者双联抗血小板治疗后的最佳抗血小板策略。崔教授介绍道，OPT-BIRISK研究显示，同时具有高出血风险和高缺血风险的DES PCI患者，在完成9-12个月双联抗血小板治疗后，相较于氯吡格雷联合阿司匹林，转换为氯吡格雷单药治疗显著降低出血风险25%，显著降低MACCE风险26%，实现了疗效和安全性的双获益，为临床双高风险ACS人群的最佳抗栓治疗策略提供参考。
早期强化、联合降脂是趋势，PCSK9抑制剂数据再惊艳
李建军教授在其演讲中首先介绍了本次ESC大会中涉及血脂管理现状的内容。李教授指出，ESC大会公布的中国数据显示，我国ACS患者降脂治疗率已由2016年的63.8%明显上升至2021年的96.2%，但是LDL-C达标率仍不足三成4，而早期联合治疗（如他汀＋依折麦布± PCSK9抑制剂）使用不足是ASCVD患者血脂达标率低的主要原因之一5-6，降脂药物联合应用是血脂异常干预策略的重要趋势。
接下来，李教授详细介绍了本次ESC大会中降脂药物重磅研究。PACMAN-AMI研究最新3项亚组分析结果显示，“三重逆转”与阿利西尤单抗治疗和较高的基线脂质含量及减少的CVD事件有关，同时阿利西尤单抗还可显著改善患者血管造影的直径狭窄率，具有影响免疫细胞活化的作用7-9。
李教授指出，早期联合治疗将有助于高危ASCVD患者尽早达到脂质目标，大量研究数据证实他汀+PCSK9抑制剂早期使用，可安全有效降低LDL-C水平、降低斑块负荷、降低CVD风险用10-12。而如何选择具体药物方案呢？本次ESC亦有研究给出了，一项纳入47项RCT的荟萃分析显示，不同PCSK9抑制剂的心血管获益存在差异，不同于其他PCSK9抑制剂，阿利西尤单抗除可降低心肌梗死风险外，还具有降低心血管死亡、全因死亡风险获益用13。
聆听临床之声，用实践力证真理
两位专家的专题讲座之后，便是精彩的心血管病例赛。来自全国各地的6位优秀的心内科专家，分别分享和探讨了各自在不同高危ACS患者诊疗过程中的临床经验与心路历程。病例比赛环节气氛热烈，精彩纷呈，聚焦抗板降脂，内容详实，思路清晰、论据夯实，展现了严谨的临床诊疗能力，也为临床抗板降脂实践提供了思路。
临床上常见ACS患者合并糖尿病、CKD、高龄、复杂PCI等高危因素，对于此类患者，其抗板策略更应该关注缺血和出血风险的平衡。HOST-EXAM研究纳入临床实践中常见的广泛高危PCI患者，结果显示，相较于阿司匹林单药治疗，双联抗血小板治疗后氯吡格雷单药治疗具有更高的临床净获益：2年主要临床不良事件风险显著降低27%，次要血栓复合终点风险以及出血事件风险分别显著降低32%和30%14。延长随访至5.8年 (HOST-EXAM Extended研究)，氯吡格雷单药仍显著获益：主要临床不良事件风险、次要血栓复合终点风险以及出血事件风险分别显著降低26%、34%和26%15。亚组分析证实，合并糖尿病、CKD、高龄、高出血风险、复杂PCI等高危因素的PCI患者，氯吡格雷长期单药治疗的临床净获益仍显著优于阿司匹林，是长期抗栓优化选择14，15。在本次病例赛中，参赛医生们也通过一个个病例，印证了双联抗血小板治疗后氯吡格雷单药治疗方案在临床中的合理性。
目前我国ACS患者血脂达标率仍不理想，早期联合降脂将有助于高危患者尽早达到脂质目标。本次病例赛通过两个病例，证实PCSK9i尤其是阿利西尤单抗已成为ACS合并高危因素患者的新型降脂利器，早期联合可助力患者LDL-C尽快达标，显著降低MACE事件风险，最终实现患者临床获益。
病例赛后，点评专家就各位选手的演讲内容及演讲技巧给予充分肯定，并针对每个病例提问并给出建设性的指导意见，也再次指出，缺血和出血风险评估是制定抗血小板策略的基础，对于各种高危ACS患者，无论是12个月内双联抗血小板治疗，还是12个月后单药抗血小板治疗，氯吡格雷均可良好平衡缺血和出血，可考虑长期使用。在降脂方面，尽早起始含PCSK9i的联合降脂策略可以助力患者尽早血脂达标，实现长期预后获益。
总结
ACS人群心血管事件复发风险高，抗栓和血脂管理值得关注。本次ESC 2023大会上，无论是2023 ESC ACS管理指南还是OPT-BIRISK研究都表明，P2Y12抑制剂单药 (尤其是氯吡格雷) 治疗可作为双联抗血小板治疗后抗栓治疗合理选择。早期强化、联合降脂方案再入指南，PCSK9抑制剂在ACS患者中再次显示优异的疗效，实现患者临床获益。通过本次病例赛，各路临床菁英齐汇一堂，结合临床实践，展示了高危ACS患者的管理思路，为临床抗板降脂实践提供了思路，助力为患者带来切实有效的治疗选择和解决方案。
【参考文献】
1.国家心血管病中心. 中国心血管健康与疾病报告2022. 中国协和医科大学出版社.
2.Byrne RA， et al. Eur Heart J. 2023;ehad191.
3.Yaling Han. Extended clopidogrel monotherapy versus DAPT in high-risk patients: the OPT-BIRISK trial. ESC 2023 Presentation.
4.H Sun， et al. Therapeutic gaps in low-density lipoprotein cholesterol management have narrowed over time but remain wide: a wide study of 40，141 acute coronary syndrome patients from 2016 to 2021. ESC 2023 Abstract.
5.Kausik K Ray. The evolving need and challenges to reach LDL-c targets in high-risk patients. ESC 2023 Presentation.
6.L. Tokgozoglu. The case for an aggressive lipid-lowering strategy. ESC 2023 Presentation.
7.FG. Biccire， et al. Frequency， Predictors And Clinical Outcomes Of AMI Patients With Triple Regression Of Coronary Atherosclerosis: A Sub-analysis Of The PACMAN AMI Trial. ESC 2023 Poster.
8.S Baer， et al. Effect of alirocumab on quantitative flow ratio and diameter stenosis in non-infarct related arteries from patients with acute myocardial infarction: a PACMAN-AMI randomized clinical trial sub study. ESC 2023 Poster.
9.A Ondracek， et al. PCSK9-inhibitor therapy leads to changes in immune cell gene expression and function: A subset analysis of the PACMAN-AMI trial. ESC 2023 Poster.
10.C. Basile. Efficacy， safety， adherence and persistence of PCSK9 inhibitors in clinical practice: a single country， multicenter， observational study (AT-TARGET-IT). ESC 2023 Poster/Abstarct.
11.J. Grover. Longer-term impact of PCSK9 inhibitors on major adverse cardiovascular events and all-cause mortality a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. ESC 2023 Poster.
12.L. Raber. The case for early initiation of lipid-lowering. ESC 2023 Presentation.
13.Ali Khan. PCSK9 Inhibitors and Small Interfering RNA Therapy for CardiovascularRisk Reduction: A Systematic Review and Meta-analysis. 2023ESC Poster.
14.Koo BK， et al. Lancet. 2021;397(10293):2487-2496.
15.Kang J， et al. Circulation. 2023;147(2):108-117.