首都医科大学附属北京安贞医院 谢雅欣 王红
编者按：近日举办的欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）上，公布了ECLS-SHOCK 研究，同时研究团队还进行了一项基于梗死相关心源性休克患者的荟萃分析，以评估静脉-动脉体外膜氧合对30天死亡率的影响。本刊特邀首都医科大学附属北京安贞医院王红教授深入解读。
目前的指南和科学声明推荐对患者的病变进行早期冠状动脉血运重建，但死亡率仍然高达40%以上，故而越来越多地开始使用机械循环支持（MCS）设备，其中就包括静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO，又称体外生命支持）。
ESC于2021年发布的《急性心肌梗死和心力衰竭指南》推荐在支持心源性休克中使用短期MCS（推荐等级为Ⅱa级，证据等级为C级），但迄今为止的报道尚未具备足够的能力来评估VA-ECMO 在心源性休克患者中应用的生存获益。
因此，ECLS-SHOCK发表在NEJM的同时，研究团队又进行了一项基于梗死相关心源性休克患者的荟萃分析，以评估VA-ECMO对30天死亡率的影响。通过检索电子数据库共检索到667个条目，经过筛选（流程图如图1所示），最终保留了4篇RCT报告（纳入个体病例数据荟萃分析，又称IPD）（表1）。
图1.流程图
表1.被纳入研究的关键设计
研究采用logistic回归模型进行合并，比较梗死相关心源性休克患者早期常规使用VA-ECMO与单纯最佳药物治疗。
结果显示，早期使用VA-ECMO（OR 0.93；95%CI 0.66～1.29）并没有显著降低30天病死率。VA-ECMO治疗，大出血（OR 2.44；95%CI 1.55～3.84）和远端缺血性血管并发症（OR 3.53；95%CI 1.70～7.34）发生率较高（表2示30天临床结果）。
图2是根据意向性治疗（ITT）分析四项试验和荟萃分析中30天全因死亡的比值比。如图2所示，ECLS-SHOCK研究对象占全部研究对象的73.8%。预先指定的亚组分析一致，并没有显示出VA-ECMO的任何益处。
点 评
本研究使用IPD进行协同荟萃分析，克服传统荟萃分析的缺点，以有力的循证医学证据表明，与单纯药物治疗相比，VA - ECMO不能降低梗死相关心源性休克患者的30天死亡率，并且会增加出血和血管并发症的发生率。
尽管为探究VA-ECMO植入时机对PCI手术影响设置的亚组中，PCI术前与PCI术中或术后启动VA-ECMO的比例并没有达到ECLS-SHOCK建议的那样（尽可能在PCI术前启动），但结果显示对生存率并无差异，这或许提示我们，VA-ECMO植入时机并无显著影响。
研究对局限性进行了充分的阐述，结合笔者的考虑，有如下几点：
VA-ECMO组出血及外周血管并发症的发生率较对照组高，此类并发症的发生将对患者预后产生不利影响。而VA-ECMO可能导致炎症反应，也会进一步加剧休克的恶性循环。以上事件均可能会抵消VA-ECMO潜在的血流动力学和临床益处。
由于VA-ECMO增加了左室后负荷，需要如Impella或IABP等设备进行卸负荷来平衡这一影响，并且使用这种卸负荷装置可能存在潜在益处。在本研究中使用Impella或IABP的比例较低，尚不能确定其影响，需等待UNLOAD ECMO试验、ANCHOR试验、DanGer SHOCK试验的结果。（UNLOAD ECMO试验：比较VA - ECMO和VA - ECMO加Impella；ANCHOR试验：比较VA - ECMO加IABP和保守治疗；DanGer SHOCK试验：比较Impella和保守治疗。）
ECMO建立的模式转换涉及到远端灌注管，在本研究中缺乏对该影响因素的统计。
梗死相关心源性休克的发病率男性高于女性，进入最终分析的男性比例也明显高于女性，但女性在心血管手术相关的出血和血管并发症方面的风险较高，而使用VA-ECMO该类并发症的发生率也较高，故可考虑后续研究消除性别对治疗效果的偏倚。
所有纳入的研究都提到，依据指南或科学声明对AMI合并心源性休克患者进行再血管化，保证了改善缺血对AMI相关心源性休克的治疗效益，也许是使ECMO作用消失的另一原因。在实践中，尤其在有再血管化能力和MCS能力的医院，积极地再血管化并进行评价，可能让我们更清晰地看到再血管化的重要作用。当然，建立休克团队和标准流程也十分重要，比如，ECLS-SHOCK研究的ECMO组的儿茶酚胺治疗与对照组没有区别，这显然有悖于国际体外生命支持组织的指南推荐，尚需优化。
专家简介
王红教授
首都医科大学附属北京安贞医院心外ICU 主任医师，
医学博士，首都医科大学危重症医学系 硕导
中国医师协会体外生命支持专委会 委员
《中国体外循环杂志》常务编委
获北京医学科技一等奖1项，北京科技进步二等奖2项，中华医学科技三等奖1项。担任多家SCI期刊审稿人