首都医科大学附属北京积水潭医院 李嘉辉 刘巍
编者按：2023年欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）Late-Breaking Science急性冠状动脉综合征专场重磅公布了多项研究报告，本刊特邀首都医科大学附属北京积水潭医院刘巍教授汇总点评。
1、GUIDE-DES试验：定量冠状动脉造影（QCA）与血管内超声（IVUS）指导药物洗脱支架的对比研究
目前冠状动脉造影对血管狭窄程度的评判依旧主要依靠目测，这难免会出现误差， IVUS有效弥补了这一缺陷。然而在某些条件下，IVUS技术未能良好普及，那么QCA是否可作为IVUS的替代方案呢？2023年ESC大会发布的GUIDE-DES试验结果给出了肯定答案。
本研究是一项前瞻性、随机、开放标签、多中心研究，共纳入1528例患者，分析了QCA引导下的PCI是否非劣于IVUS引导下的PCI，主要终点为术后12个月心源性死亡、靶血管心肌梗死或缺血导致靶病变血运重建的复合事件。研究结果显示，随访期间，两组在主要终点事件率方面的差异不显著（3.81% vs. 3.80%）（图1）。
图1. GUIDE-DES主要终点
亚组分析结果提示，QCA指导PCI组与IVUS指导PCI组在年龄、性别、临床分型、病变血管数量等亚组之间发生主要终点事件的风险未见显著差异。两组在随访12个月内主要终点事件及次要终点事件未见显著差异，在主要终点事件上达到了非劣效性检验标准（图2、3）。
图2.亚组分析
图3. 主要终点和次要终点
该研究结果表明，在植入DES的冠心病患者中，QCA指导PCI治疗对患者12个月的预后获益不劣于IVUS指导PCI治疗，QCA可作为IVUS的有效替代方案，这提示QCA在治疗效果与医疗成本的平衡中所具备的潜在价值。
点 评
在新的ESC-ACS指南中，IVUS作为指导冠脉介入治疗手段的指征为IIa，也就是应该进行考虑的。其推荐原因是多个头对头对比IVUS和冠脉造影的临床随机对照研究及荟萃分析。GUIDE-DES为首个对比IVUS指导及QCA指导的研究。其结果显示，在终点事件方面QCA指导不劣于IVUS指导。
QCA操作简便，没有额外成本。本研究的价值在于可以降低IVUS应用的花费。与以往造影和IVUS指导的不同点在于，QCA指导对于直径的计算基于比测量值增加5-10%，所以导致植入支架后的最小管腔面积（MLA），在QCA组中并不低于IVUS组，而且没有明显的目测的夹层等并发症，所以最终的终点事件并不低于IVUS。但本研究入选的人群为syntax评分只有13的简单病变，而且没有分叉、CTO等复杂病变，ACS仅占30%，总体的事件发生也仅有3%，其结论似乎可以解释为，在简单如A型病变中，QCA并不亚于IVUS。但是在复杂的病变如钙化、分叉、CTO、急性ACS中，IVUS较QCA的价值还有待于进一步证实。临床提示我们，在简单的病变中的确没有必要常规应用IVUS进行指导。
2、BIOFLOW DAPT研究：在接受为期1个月双联抗血小板治疗（DAPT）的高出血风险（HBR）患者中，应用生物可降解聚合物西罗莫司洗脱支架（BP-SES）和耐用聚合物佐他莫司药物洗脱支架（DP-ZES）的比较
BIOFLOW-DAPT研究是一项前瞻性、多中心、双臂随机对照研究，入组患者按1：1随机分配为BP-SES组或DP-ZES组，术后患者接受1个月的DAPT治疗，在1个月、6个月时分别随访并制定后续抗凝治疗方案，统计1年随访主要终点的发生率。在1年随访时，BP-SES组与DP-ZES组的主要终点事件（心源性死亡、心肌梗死、支架内血栓）无显著差异，符合非劣效性假设（图4）。
图4. BIOFLOW-DAPT主要终点
HBR患者在接受PCI的患者中所占比例不可忽略。BIOFLOW-DAPT研究显示，对于HBR患者，PCI术后接受短期（1个月）DAPT治疗，在心源性死亡、心肌梗死或支架内血栓形成方面，BP-SES相较于DP-ZES具有非劣效性，这为HBR人群提供了另一种有效且安全的支架选择。然而需要注意的是，临床医生仍需充分评估患者血栓或出血风险，制定HBR患者的个体化治疗方案，保证患者安全的同时，使受益最大化。
点 评
随着介入复杂程度的提高及老龄化趋势的加剧，HBR人群是介入治疗需要关注的人群。基于以往随机对照研究的结果，ESC 2023 ACS 的指南中已经将HBR高出血风险人群应用DAPT 1个月，作为可以替代的抗血小板方案的IIa类推荐。然而是否不同的支架平台会产生相同的效果？
本研究对比了应用生物可降解聚合物西罗莫司洗脱支架（BP-SES）和耐用聚合物佐他莫司药物洗脱支架（DP-ZES）在接受为期1个月DAPT的HBR患者中植入后12月的临床预后。结果显示，对于HBR患者，PCI术后接受短期（1个月）DAPT治疗，在心源性死亡、心肌梗死或支架内血栓形成方面，BP-SES相较于DP-ZES具有非劣效性。值得注意的是本研究中终点事件的比率不到4%， 甚至低于预先设定的Non-inferior Margin（4%），所以对结果的解读还是有很大的局限性。 研究者也承认这一局限性，并将其原因归结为缺乏对事件进行判定的独立机构，事件是由研究者报道，所以与以往研究以围手术期心肌酶升高为定义的围手术期心梗有一定差异，导致整体的事件水平相对较低。并且研究者也承认相对于已以往的LEADERS FREE研究等，本研究纳入更少的ACS尤其是STEMI人群。但本研究较低的事件同样说明在HBR人群中应用DAPT的可行性，为我们今后选择HBR的抗血小板方案增加了更多的临床证据。
3、LODESTAR试验：瑞舒伐他汀与阿托伐他汀治疗的比较
LODESTAR研究将入组患者按照1:1比例随机分为瑞舒伐他汀组与阿托伐他汀组，给予3年的临床随访。结果显示，随访3年时瑞舒伐他汀组与阿托伐他汀组发生主要临床终点事件风险无差异（8.7% vs. 8.2%）（图5）。相较于阿托伐他汀，瑞舒伐他汀更容易将LDL-C控制在70 mg/dL以下（图6）。安全性方面，瑞舒伐他汀组患者中新发糖尿病明显多于阿托伐他汀组，而且接受白内障手术的概率明显高于阿托伐他汀组。
图5. LODESTAR研究主要终点
图6
他汀类药物是降脂治疗的基石，针对冠心病患者，医生不仅要决定他汀治疗强度，还要决定所服用他汀类药物的类型。LODESTAR试验显示瑞舒伐他汀和阿托伐他汀3年期有效性没有显著差异。瑞舒伐他汀对LDL-C的降低效果更显著，但白内障和新发糖尿病风险更高，这提示医生在为患者选择他汀类药物时应结合实际情况充分考虑，选择降脂方案的最优解。
点 评
本研究对比了两种最常用的高强度他汀药物，瑞舒伐他汀组与阿托伐他汀组在将LDL-C水平降低到靶目标水平（70 mg/dl）的比率以及对3年远期事件的影响。试验结果显示瑞舒伐他汀和阿托伐他汀3年期有效性没有显著差异。瑞舒伐他汀对LDL-C的降低效果更显著，但白内障和新发糖尿病风险更高，同样阿托伐他汀组应用更多的依折麦布，另外两者中绝大部分应用的仍是标准剂量的他汀药物。
对于本研究结果的差异，研究者表示以往的研究也显示瑞舒伐他汀在带来LDL-C进一步下降的同时并没有带来更多的临床获益，这是否是对LDL-C越低越好的否定呢？除了样本量的原因，另外一个两者之间差异不明显的解释是，瑞舒伐他汀为水溶性，而阿托伐他汀为脂溶性，所以阿托伐他汀可能有更多的多效性，更容易进入脂质的内部，此外瑞舒伐他汀提升新发糖尿病可能与HMGCoA的结合水平有关，具体机制还有待于进一步证实。总之瑞舒伐他汀和阿托伐他汀并不能判定孰优孰劣，还有待进一步的研究及需要进行个体化的选择。
专家简介
刘巍教授
北京积水潭医院心内科主任，主任医师，博士研究生导师在首都医科大学附属北京安贞医院心内科工作15年，先后在新加坡国立大学Tan Tock Seng医院，日本东邦大学大森医院心血管介入中心，美国休斯顿德州医学中心Methodist医院Debacky心血管中心及德州大学医学部接受心内科及心血管介入培训。擅长冠心病诊治，结构性心脏介入治疗。在国内首先开展准分子激光治疗复杂冠心病。目前担任欧洲心脏病学会委员，美国心脏病学会委员，中华医学会心血管分会冠心病与动脉粥样硬化学组委员，北京医学会心血管分会理事，青委会副主任委员，中国医师协会心血管分会结构学组委员等，北京生理学会理事。
李嘉辉
医学博士，毕业于北京协和医学院，专业方向为心脏电生理及介入治疗。目前发表研究论著10余篇，其中SCI4篇。