最近经常有青年医师咨询出国留学的问题，比如选择留学目的地，我认为需要仔细做功课，弄清楚自己最感兴趣的领域及全世界最好的中心在哪里，切不可为了出国而出国。其他相关问题在我的上一篇总编随笔《我为何选择去法国留学？》（【总编随笔】我为何选择去法国留学？）中说得比较清楚。随后有很多人饶有兴趣地问我在法国都学到了什么？虽是近20年前的事了，但仍历历在目，很多事情当时不以为然，但其实对我个人影响深远。故而写下随笔以飨读者。
一、我的培训计划
抵达巴黎的第2天，我就如约与导师Gérald Simonneau和Marc Humbert两位教授见面，讨论了我的培训计划。他们显然是提前商议过，建议我：（1）前3个月熟悉环境，学习法语，办理各种证件，顺便思考最想做什么; （2）3个月适应期后，要每天参加查房，每周参与大查房，并参与心导管检查术。（3）除此之外，我可以选择跟随Olivier Sitbon医师分析不同治疗时代肺动脉高压患者的长期结局，或跟随Marc做肺静脉闭塞病的遗传学研究，或与Marc的博士生一起做炎症趋化因子与肺动脉重构的实验研究
图1. 笔者与Gérald Simonneau教授（居中）和Marc Humbert 教授（左一，现任欧洲呼吸学会主席）在美国胸科年会合影
经过两个多月思考，我表达了自己的想法：第一，与加拿大来的Steeve Provencher医师一起学习右心导管检查术和急性药物试验；第二，周末和晚上做Olivier Sitbon医师主导的不同治疗时代肺动脉高压患者结局的研究；第三，如果还有时间，我愿意参加Marc博士生的基础研究；另外，每周1次大查房时最好安排一位英文好的大夫帮我翻译。
他们答应了我所有要求。我对于两位法国老师为我量身订做培养方案分外惊讶并心存感激。回国后，我也会给每位研究生和博士后3个月的时间，请他们思考最想做的事情。
二、Sitbon医师、查房和病历
每天上班我先处理电子邮件（Marc总是第一时间回复邮件，因此他人缘很好，这一点特别值得学习），然后跟随Sitbon医师一起去查房。
图2. 笔者与 Olivier Sitbon教授一起查房时留影。Sitbon医师就是2005年提出急性药物试验阳性SITBON标准的那位大师
刚开始查房时遇到最大的问题还是语言，尽管Sitbon医师经常问我是否需要讲英文，而且我听不懂时他也会用英文解释，但有一次在一个老年患者面前，我还是用英文脱口而出问了一个问题，这个老年患者立即笑着，很含蓄地提醒我，在法国与患者面对面沟通的医生，需要用法语，这是法律，因为要保证患者能充分陈述自己的问题。在这种训练中，我的法语水平进步神速，但实事求是讲，直到2年后回国，我仍然未能与同行自如交流，因为有些术语很难记住。
除了语言，查房时让我印象最深刻的是病历文件。
打开每位患者的文件夹首先看到的是非常正式的转诊信，一般由某全科医师诊所或其他公立大学医院的医师书写。信上会介绍患者的基本病情和转诊到Antoine Béclère医院的原因。收到转诊信，秘书会预约患者在指定时间与Simonneau教授等高年资医师面诊。面诊结束后，专家口述，由秘书写一封回信给转诊医师表达感谢，并回复目前的诊断和下一步治疗方案。这些往返信件内容极其翔实，医生书写得也非常耐心，患者很多细节都被描述的栩栩如生，甚至手绘示意图，显示出法国医生的那种令人惊讶的耐心。这些信件原件或复印件会保存在病案夹里，往往多达十数封，甚至可以看到30年前患者初次来诊的信件，很好地体现了分级医疗制度及医师之间的沟通。下医嘱则是用录音器进行记录，医师口述医疗计划，护士核对录音内容并执行，大大减少了医师的工作量，且留痕可查。
三、Xavier Jaïs医师与大查房
大查房像是个非正式会议，秘书准备好咖啡、红茶和点心，大家在较为轻松的氛围中先聊足球赛事，十几分钟后“言归正传”。住院患者一般是初次诊断为肺动脉高压或是参与新药试验的患者，每位患者都有充分的住院理由且较为特殊。因此，当时有很多外科、病理科医师以及来自日内瓦、布鲁塞尔和海德堡等地的医师参加，这种“研究型病房”给我留下了深刻印象。
一开始我常因法语水平所限只能用英语与负责翻译的Xavier Jaïs医师沟通。后来在法语的喧嚣之中我讲起英语倒是越来越吃力，经过1年的煎熬，才逐渐融入。尽管学习第二门外语很费力，但法语使我更深刻地理解了欧洲文化。
大查房有件事令我印象深刻。有位患者左侧肺动脉开口严重狭窄，近乎闭塞，右侧肺动脉扩张，严重肺动脉高压。Gérald问我，如果单肺移植应该切除哪一侧？我想当然认为左肺动脉闭塞，应切除左肺。但他笑着说，左侧肺动脉开口闭塞保护了下级肺血管，而右侧肺动脉却显著重构，因此如果肺移植应该换右侧，但首先我们应该做左侧肺动脉内膜剥脱术，看看肺动脉压力是否下调？
在Gérald的建议下，我到Marie Lannelongue医院观摩手术，第一次看到外科大夫使用肺动脉内窥镜指导肺动脉内膜剥离术，术后肺动脉压力明显下降，非常令人惊奇，这也在我心里埋下立志回国开展此类手术的种子。
四、Frédéric Perros博士和动物实验
在我熟悉环境后，决心抽时间去Marie Lannelongue医院看Frédéric Perros博士做动物实验。我在读博士期间曾建立过病毒性心肌炎小鼠模型，并尝试检测小鼠的血流动力学，发现十分困难。因此我惊讶于Frédéric能用微导管和精致的小型血流动力学设备PowerLab轻松直接地检测大鼠肺动脉压力，我观摩多次，并反复操练，勉强能把微导管送到大鼠肺动脉。后来我又跟着Frédéric学习了激光显微切割分离大鼠肺动脉内膜、中层平滑肌和外膜，定量分析肺动脉重塑等技术。
很惭愧，我在巴黎没有系统学习基础研究，这个心结一直到我在上海组建了自己的实验室后才慢慢打开。
五、Steeve Provencher医师和右心导管检查术
当时有一位加拿大魁北克地区来的博士后——Steeve Provencher（现在已是加拿大拉瓦尔大学知名内科学教授）在专注做心导管检查的相关研究，我每周都和他一起为患者进行心导管检查。
图3. 2007年回国后我开始按照留法期间带回的心导管操作手册，带领徐希奇医师和蒋鑫医师开展右心导管检查术。图为徐、蒋两位医师在航空总医院凌晨一点在导管室工作合影。据统计，我们自2007年开始至今已完成15000余例右心导管检查术和肺动脉造影术
当时有3件事让我印象深刻：
1、法国的肺动脉高压患者多是每隔3、4个月就来复查心导管。主要有两大便利因素：（1）右心导管穿刺部位多为肘静脉，术后无需卧床且较为舒适；（2）Antoine Béclère医院设置了日间病房，术后患者在病房中观察几个小时就可以出院。由此看来心脏中心设置日间病房很重要。
2、初诊患者除了进行右心导管检查之外，还要完成急性药物试验，一般采用吸入医用一氧化氮（NO）的方式完成，要保证吸入面罩内的NO浓度在10~20 ppm。
3、怀疑患者患有左心受累疾病，特别是肺小动脉嵌顿压接近或大于15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时，Steeve会按照液体负荷试验操作指南快速给患者静脉推注约200 ml生理盐水，观察血流动力学变化。
另外，床上安装的可移动踏车运动负荷仪可设置不同的踏车阻力负荷，以观察患者运动负荷下的血流动力学状态及运动负荷超声心动图，筛查早期特别是平均压低于25 mmHg的肺动脉高压患者。
图4. 巴黎十一大学Antoine Béclère医院外景，法国的建筑设计的确是世界一流
回国后，我在上海市肺科医院开展了肘静脉途径的心导管检查和肺动脉造影，也开展了运动负荷和液体负荷的心导管和超声心动图检查，诊断了很多早期心力衰竭和肺循环疾病患者。
图5. 2012年笔者在同济大学上海市肺科医院开展了国内最早的运动负荷右心导管检查术
图6. 2013年笔者在同济大学附属上海市肺科医院开展运动负荷超声心动图诊断肺动脉高压
六、Marius Hoeper医师和全球右心导管安全性的国际多中心研究
某日Marc给我看了一项德国汉诺威医学院Marius Hoeper医师和美国Lewis Rubin教授联合签名的国际多中心研究计划书，旨在探讨肺动脉高压患者实施右心导管检查术的安全性。因为当时很多医师认为对肺动脉高压特别是肺动脉压力很高的患者行右心导管检查风险很高。
研究计划收集全球多个大型医疗中心过去5年和研究开始后6个月的右心导管检查报告，主要采集不良事件。Marc希望我仔细阅读研究方案，学习国际多中心研究的设计，并代表Antoine Béclère医院参与这项研究。我先后参与了数据统计、论文修订、投稿、返修、发表的全过程。
图7. 2008年德国汉诺威医学院Marius Hoeper医师访问上海市肺科医院（左一起，徐希奇，赵勤华，蒋鑫，Marius Hoeper等医师与笔者讨论疑难病例）
在研究中，Marius充满智慧地与德高望重的Rubin教授共同牵头，使得有前辈加持的研究更容易组织；同时研究方案设计严谨，多中心，且回顾性病例和前瞻性入选新病例均有，结果令人信服。最终在7 218例肺动脉高压患者的心导管检查数据中，发现仅有4例（0.055%）患者的死亡事件与操作有关，其余均为轻微并发症，彻底扭转了肺动脉高压患者心导管检查高风险的观点。
七、Rino Aldrighetti先生、胡大一教授和《肺动脉高压康复指南》
有次美国肺高血压协会（PHA）首任主席Rino Aldrighetti来访，带了《Pulmonary hypertension：a patient′s survival guide》一书，我鼓起勇气问Rino能否赠与我版权翻译成中文出版，惠及中国患者。Rino最终答应了我的要求，且与我签署了正式的备忘录。我立即组织阜外医院的几位青年医师通宵达旦地翻译，并亲自校对，很快完成了译稿。最终在胡大一教授的帮助下中文版《肺动脉高压康复指南》于2006年1月在人民军医出版社正式出版发行，颇受欢迎。曾有英国、加拿大和澳大利亚的患者组织联系我，意图邮购中文译本，为旅居海外的华人患者提供帮助。
图8. 肺动脉高压康复指南封面和封底
2007年，我在北京组织肺动脉高压患者俱乐部，郑重邀请Rino与中国患者代表座谈，会议闲暇聊及中文译本，他称赞了我的译本在美国华人患者中引起的强烈反响。非常遗憾，2022年5月30日Rino离世，年仅74岁。
图9. 笔者2007年参加美国肺动脉高压协会年会期间与时任主席Rino合影
八、创建中国肺动脉高压先锋论坛
我在法国学习期间看到很多诊疗方法均未在国内开展，心内焦急万分。恰逢一位浙江年轻男性患者发来电子邮件，除了咨询，还建议我开设互联网论坛（BBS），把法国先进的诊疗技术介绍给国内患者。于是我正式开创了“中国肺动脉高压先锋论坛”。那是个BBS盛行的年代，我鼓励每位注册患者上传病例，建立病例专帖，并可自由提问。我亲自回答患者的疑问，常工作到深夜。后来那些不远千里来找我就诊的患者多是已通过网络与我建立了互相信任，培养了默契的医患关系。后来，随着微博、微信崛起，BBS被逐渐遗忘。但是我在论坛上努力为患者付出赢得的信任一直延续至今。
图10. 最早的中国肺动脉高压先锋论坛网站，帮助数千名患者，深受患者喜爱
九、Olivier Sitbon医师、美国胸科协会学术年会大会报告以及在法语世界获奖
当我跟Olivier Sitbon医师表明我想研究不同治疗时代患者长期结局后，他就给了我一个数据库。我非常惊讶地看到，Olivier 的数据库竟然有1970年的6 min步行距离数据。我们把患者分为3组：第1组是1992年前的传统治疗时代，肺动脉高压患者的治疗只是吸氧、地高辛和利尿剂等；第2组是1992至1998年仅有静脉注射依前列醇的时代；第3组是1998年之后，口服波生坦、吸入伊洛前列素和皮下注射曲前列尼尔等多个药物进入临床试验的时代，我们定义为现代治疗时代。因为随访数据规整，确立分组后，我就开始统计分析三组患者的长期结局和生存率。研究结果表明依前列醇时代患者的生存率明显优于传统治疗时代，而现代治疗时代患者的长期生存率并未见进一步提升，只是药物的安全性得以改善。
我们把研究摘要投给了2006年的美国胸科协会学术年会，被录用为大会发言。Simonneau教授为此很高兴，慷慨解囊资助我带家属一起去圣地亚哥参会。演示文稿在经过Sitbon、Humbert和Simonneau等专家反复打磨修改后，呈现给会议现场的几百位学者，大家对研究非常感兴趣，提问络绎不绝。
图11. 在加州大学圣地亚哥分校医学中心访问，墙上照片就是完成世界首例肺动脉内膜剥脱手术的Moser教授
回到巴黎后，我又在Olivier的帮助下，整理出更为详实的法文研究报告，并于第10届法语世界呼吸病学年会中获得了杰出研究奖一等奖和一笔不菲的奖金。我至今都记得那一年春节赴尼斯领奖的喜气洋洋，当时发表获奖感言时说道：“我要努力建设一个中国的数据库和研究体系，希望未来的青年学者能像我现在一样，站在一个有20年以上随访历史、精心设计的系统上自由地做国际一流水准的研究”。
海明威有句名言——“如果你年轻时有幸生活于巴黎，那无论你在哪里度过余生，巴黎都与你同在，因为巴黎是一场流动的盛宴”。我想海明威所言的盛宴，并非所见的美食和金碧辉煌的表象，而是那些胸有丘壑的文豪相互成就留下的灿烂笔墨。深夜随笔至此，忽然想到《一代宗师》中八卦掌名师宫羽田所言，习武之人有3个阶段——“见自己，见天下，见众生”，其实也很好地阐释了青年医师留学的3个阶段，“见自己”即需要明确自己最喜欢的专业领域，“见天下”即需要找到专业领域中最好的师父，他会带给你这个领域最顶级的视野；最后“见众生”，学有所长最终“一心为民”，引领学科发展，传播科学，培养人才，救死扶伤。
利益冲突作者声明无利益冲突