编者按：ODYSSEY OUTCOMES研究中，阿利西尤单抗改善了急性冠脉综合征 (ACS) 后的心血管事件结局并减少了全因死亡。3月4-6日，2023年美国心脏学会科学年会（ACC）将于新奥尔良召开。此次会议为我们带来了两项ODYSSEY OUTCOMES研究事后分析，本刊特邀中国人民解放军总医院陈韵岱教授进行点评。
短期、高强度降脂治疗可持续减少ACS后心血管事件
SHORT-DURATION， VERY HIGH-INTENSITY LIPID-LOWERING THERAPY RESULTS IN PROLONGED REDUCTION OF CARDIOVASCULAR EVENTS FOLLOWING ACUTE CORONARY SYNDROME
研究背景
在既往长期安慰剂（PBO）随机对照的降脂研究中，我们观察到了降脂治疗存在遗留效应（临床获益持续存在或在试验结束后显现）。目前尚不清楚短期、高强度他汀类药物和PCSK9抑制剂联合治疗后，是否有遗留益处。
研究方法
ODYSSEY OUTCOMES研究中，18，924名接受高强度或最大耐受剂量他汀治疗的近期ACS患者，随机分配接受PCSK9抑制剂阿利西尤单抗或安慰剂治疗。阿利西尤单抗组中连续LDL-C水平<15mg/dL的患者，在试验的剩余时间内盲法改为安慰剂。在事后分析中，比较这些患者与PBO组的主要不良心血管事件（MACE）发生率，PBO组按照8项基线特征和研究药物依从性进行倾向性评分匹配（PSM）。
研究结果
阿利西尤单抗组730名患者平均6.8个月LDL-C<15 mg/dL，盲法改为安慰剂（中位8.3个月时），将他们与1460名PBO组患者进行倾向性评分匹配。与整个研究队列相比，两组的基线LDL-C和脂蛋白（a）（Lp（a））较低，依从性较好。与PBO组患者相比，盲法改为安慰剂的阿利西尤单抗组患者MACE发生率显著更低（中位随访时间2.8年），预估治疗风险比低于整个研究队列（图1）。
图1
结 论
短期、高强度他汀类药物和阿利西尤单抗联合降脂治疗与患者持续数年的MACE风险降低相关。
ACS后女性和男性的Lp(a)和心血管结局：一项ODYSSEY OUTCOMES研究事后分析
LIPOPROTEIN(A) AND CARDIOVASCULAR OUTCOMES IN WOMEN AND MEN AFTER AN ACUTE CORONARY SYNDROME: A POST HOC ODYSSEY OUTCOMES TRIAL ANALYSIS
研究背景
Lp(a)和动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发病和复发相关。Lp(a)也是阿利西尤单抗重要的效应修饰因子，在基线高Lp(a)的患者中，阿利西尤单抗治疗的相对和绝对风险降低（ARR）更大。目前尚不清楚阿利西尤单抗引起的Lp(a)降低及其对风险的影响是否因性别而异。
研究方法
在按性别进行的事后分析（4762名女性，14，162名男性）中，研究者评估了Lp(a)对PBO组总心血管事件（TCVE）的影响以及阿利西尤单抗组TCVE的降低。针对患者基线Lp(a)不同水平，分别按性别计算阿利西尤单抗组的ARR估计值（图2）。
图2
研究结果
与男性相比，女性患者年龄更大，合并症更严重，Lp(a)基线水平更高。在PBO组中，Lp(a)与女性和男性的TCVE风险相关（均P<0.01）。在阿利西尤单抗组中，女性Lp(a)与TCVE风险之间的关系失效（P=0.65），但在男性中关系持续存在（P＜0.01，Pinteraction=0.08）。在Lp(a)≥15 mg/dL的患者中，阿利西尤单抗组中女性比男性的相对和绝对风险降低更大。
结 论
女性的Lp(a)水平高于男性。这项事后分析表明，阿利西尤单抗的Lp(a)依赖性获益在女性中可能比男性更明显。
专家解读
陈韵岱教授
中国人民解放军总医院
中国人民解放军总医院心血管病医学部，主任医师、博士生导师，心脏介入学和心血管影像学的学术带头人。现任解放军总医院心血管病医学部主任、全军老年心血管病研究所所长。兼任中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会主任委员、全军心血管内科专业委员会主任委员、中国医师协会胸痛专业委员会副主任委员/心血管内科医师分会常务委员、中华医学会心血管病学分会委员，《Journal of Geriatric Cardiology》（SCI收录）主编。
近些年来，PCSK9抑制剂阿利西尤单抗显著的疗效和良好的安全性不断得到验证。ODYSSEY OUTCOMES研究是目前唯一证明PCSK9抑制剂与全因死亡率获益相关的研究。自2018年主要结果发表以来，围绕Lp(a)、死亡、总事件数等不同指标的亚组分析陆续开展，2023年ACC年会公布的两项ODYSSEY OUTCOMES研究最新事后分析又为我们带来了新的启示。
阿利西尤单抗治疗组连续LDL-C水平<15mg/dL的ACS患者，在盲法改为安慰剂后，我们仍能看到长期MACE发生率的持续降低，这提示短期、高强度他汀类药物联合阿利西尤单抗降脂治疗可以持续减少ACS后心血管事件，对患者有更大的获益。
此外，既往研究显示基线Lp(a)水平能够预测患者总心血管事件风险，并通过阿利西尤单抗降低风险。这项新的事后分析阐明：相较于男性，阿利西尤单抗的Lp(a)依赖性获益在女性中更明显，在这方面PCSK9抑制剂具有潜在的应用前景，需要更多研究进行探索。期待未来能有更多的研究证据，来进一步增强我们临床医生对ASCVD患者应用PCSK9抑制剂阿利西尤单抗的动力和信心。
参考文献
1.Schwartz Gregory G， et al.N Engl J Med， 2018， 379: 2097-2107.
2.910-08-SHORT-DURATION， VERY HIGH-INTENSITY LIPID-LOWERING THERAPY RESULTS IN PROLONGED REDUCTION OF CARDIOVASCULAR EVENTS FOLLOWING ACUTE CORONARY SYNDROME.ACC.23.
3.910-04-LIPOPROTEIN(A) AND CARDIOVASCULAR OUTCOMES IN WOMEN AND MEN AFTER AN ACUTE CORONARY SYNDROME: A POST HOC ODYSSEY OUTCOMES TRIAL ANALYSIS.ACC.23.
4.Szarek M， et al. Eur Heart J. 2020;41(44):4245-4255.