一、病史资料
患者男，68岁。身高166cm，体重56kg，退休，2021年6月7日入院。
◆主诉：心悸20余天。
◆病史简介：患者20余天前体力劳动下出现心悸、胸部不适，伴头晕、乏力、出冷汗，无胸痛、黑朦、晕厥，无腹胀、反酸、嗳气，患者坐下休息后1小时左右症状逐渐缓解。前往当地医院就诊查心电图示心房颤动，为行房颤射频消融术转诊来我院。
◆既往及个人史：有长期饮酒史，有痔疮手术史。
◆婚育史：已婚。
◆家族史：否认家族遗传性及传染性疾病。
◆体格检查：体温36.2℃，脉搏87次/分，呼吸19次/分，血压140/81 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，颈静脉无充盈，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿哕音。心界无扩大，心率92次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双下肢无水肿。
◆辅助检查：NT-proBNP 598 pg/ml；尿常规：尿隐血(+)；肝功能、肾功能、电解质、血脂、甲状腺功能、肌钙蛋白I、血常规、糖化血红蛋白、血糖、凝血功能、传染病筛查、粪常规+OB未见明显异常。
入院心电图示心房颤动（图1），伴缓慢心室反应，平均心室率55次/分。
图1. 入院心电图
◆超声心动图：左心房、右心房扩大（LA5.1cm，RA4.6cm）；升主动脉增宽；主动脉瓣中度反流；二尖瓣中度反流；三尖瓣中度反流；室间隔增厚；心律失常（图2）。
图2. 超声心动图
◆动态心电图：①心房颤动伴长间歇（最长RR间期3.2秒）；②偶发室性期前收缩；③ST-T改变；④心率变异性分析结果：散点图呈扇形改变。冠状动脉CTA：冠状动脉粥样硬化，前降支中段心肌桥（图3）。
图3. 冠状动脉CT血管成像曲面重组图
◆经食管超声心动图：左心耳未见血栓（图4）。
图4. 经食管超声心动图
胸部+头CT提示肺气肿，慢性支气管炎、腔隙性脑梗死。
◆初步诊断：①心律失常，心房颤动伴长间歇；②冠状动脉粥样硬化；③冠状动脉心肌桥；④陈旧性腔隙性脑梗死。
二、诊断思路
诊疗经过
患者入院后行CHA2DS2-VASC评3分，HAS-BLED评分2分，为卒中高危、出血低危，予以达比加群抗凝、比索洛尔控制心室率，其为症状性心房颤动，合并快-慢综合征，有房颤导管消融指征，同时告知术后可能需置入永久起搏器可能，患者及其家属理解病情，有手术意愿，完善术前准备，无手术禁忌证，于2021年6月11日在全身麻醉下CARTO标测系统下行心内电生理检查+射频消融术，术中行Marshall静脉无水酒精化学消融+肺静脉线性消融+左心房顶部、二尖瓣峡部线性消融，术中成功转复为窦性心律（图5）。
图5. 术后心电图
当天17:52术后回监护室，18:45顺利拔除气管插管，术后4小时复查心包超声可见少量心包积液。22:40患者突感胸痛，程度重，伴出汗，心电监护提示窦性心动过缓，心室率40次/分，血压110/69 mmHg；床旁心电图（图6）提示窦性心动过缓，室性期前收缩，下壁导联ST段抬高。
图6. 胸痛发作吋心电图
结合发病及心电图特点，并结合冠状动脉CT结果，考虑冠状动脉痉挛可能，在严密监测心电及血压情况下，予以地尔硫草缓慢静脉推注，推药过程中患者胸痛明显好转，心电监护可见下壁导联ST段回落，10余分钟后复查心电图回落正常水平（图7）。
图7. 胸痛好转时心电图
但心电监护仍可见显著窦性心动过缓，交界性逸搏（一度降至28次/分，最长RR间期达6秒），伴血压偏低，予以多巴胺静脉推注3mg后再次出现胸痛伴下壁导联ST段拾高，给予地尔硫卓及尼可地尔静脉泵入后，胸痛症状及心电图均改善，生命体征平稳。术后复查动态心电图未见缓慢性心律失常及ST-T改变，于6月17日办理出院。
该患者房颤导管射频消融术后5h突发胸痛，心电图提示显著性窦性心动过缓，伴下壁导联ST段抬高，结合病史，患者无血压高、血脂高及血糖高等危险因素，术前冠状动脉CTA未见狭窄病变，术后回科心电图正常，突发胸痛伴下壁ST段抬高，考虑冠状动脉痉挛可能性大，在严密心电监护情况下静推地尔硫卓症状改善，ST段回落，且多巴胺静脉推注后再次发生类似情况，抗痉挛治疗仍有效，故而支持这一诊断。
鉴别诊断
1、急性心包炎
患者突发胸痛，心包可见少量积液，需考虑心包炎，但患者胸痛和呼吸无关，心电图ST段抬高有定位导联，而非广泛导联ST段抬高，且抗痉挛治疗后ST段回落，胸痛缓解，故考虑急性心包炎可能性不大。
2、急性下壁心肌梗死
患者导管射频消融术后出现胸痛，下壁导联ST段抬高，STⅢ>STⅡ需考虑术中损伤至右冠状动脉闭塞可能，但患者为房颤射频消融，消融部位距离右冠状动脉较远，引起右冠状动脉急性闭塞可能性小，不能排除存在血栓栓塞右冠状动脉的可能。但此患者抗痉挛治疗后可见下壁导联ST段回落，胸痛缓解，因此考虑冠状动脉痉挛所致的变异型心绞痛。
三、病例总结
心律失常行导管射频消融术时在特殊情况下因解剖的关系，消融靶点可能距冠状动脉较近，消融能量大，消融时间长的情况下，可导致冠状动脉的损伤，引起冠状动脉狭窄或诱发冠状动脉痉挛。石铭宇等的动物实验研究采用光学干涉断层成像技术（optical coherence tomography，OCT）检查发现射频消融术后血管内皮细胞的肿胀、脱落、动脉壁破裂、壁结构消失、平滑肌溃疡、变性坏死，溃疡内有大量白细胞浸润等表现。临床上已有部分案例报道射频消融后出现冠状动脉痉挛或冠状动脉狭窄，严重者出现急性、慢性冠状动脉闭塞的情况，需要行PCI治疗。
Solomon等对70例行射频消融手术患者的术前及术后冠状动脉造影分析发现，仅1例患者术中因冠状动脉痉挛造成管腔变小，但药物治疗后很快恢复。Lesh等在对100例行射频消融的患者进行冠状动脉造影检查时，发现1例患者出现冠状动脉痉挛，并造成ST段抬高型心肌梗死。耿雨等在对起源于左冠窦的室性期前收缩行射频消融时出现左主干痉挛。
本中心既往也有冷冻消融术后出现冠状动脉痉挛的案例。目前关于消融引起冠状动脉狭窄或痉挛的机制并不明确，可能的机制为冠状动脉距离消融靶点近，消融能量大，时间长，导致血管内皮的损伤。本例患者消融部位集中在左心系统，而心电图倾向于右冠状动脉痉挛，可能与消融Marshall静脉、肺静脉、左心房顶等多个部位有关，且夜间发作还需考虑自主神经功能紊乱有关。尽管临床上射频消融对冠状动脉的损伤比较少见的，但并不是完全没有影响的，特别是一些微小的改变常被忽略，而这些改变对后期冠状动脉功能及解剖的影响还需临床密切观察；另外其是否会促进日后冠脉粥样硬化的发展也应该引起注意。因此操作中应尽量避免引起冠状动脉损伤，如尽量在心室侧或腔壁较厚侧放电，而在心房侧或冠状窦内消融时，尽可能使用小能量并缩短消融时间。
四、经验总结
射频消融术后出现定位导联的突发的ST段抬高除外冠状动脉血栓闭塞外，还应考虑冠状动脉痉挛，而右冠状动脉痉挛时常合并心率慢，使得应用钙拮抗剂（CCB）类抗痉挛药物有所顾虑。本中心经验，对于冠状动脉痉挛后导致心率慢的患者，解除冠状动脉痉挛是关键，痉挛解除后心率可自行恢复。
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