急性心肌梗死（AMI）很少发生在急性卒中之后。有研究报道在1.6%-2.1%的急性卒中患者中观察到AMI的发生，这些患者的住院死亡率增加。目前推荐直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和具有适当效力的抗血栓治疗来改善AMI患者住院期间和出院后的心血管预后。然而，这些治疗手段可能会增加卒中急性期出血性卒中的风险，对临床管理AMI并发急性卒中(AMI-CAS)患者的缺血和出血风险提出挑战。心脑团队协作有可能为AMI-CAS选择平衡的治疗方案，但尚无此方面的临床结果。近期，JAHA杂志发表了一项日本研究，调查了由心脑团队管理的AMI-CAS患者的心血管结局以及缺血及出血事件的特点。在2.4年的观察期内，与无急性卒中的AMI相比，AMI-CAS与心血管和大出血事件的风险分别增加1.87倍和2.67倍。
研究方法
研究回顾性分析了2007年1月1日至2020年9月30日期间在日本国立大脑和心血管中心住院的2390例连续的AMI患者(图1)。AMI-CAS定义为急性卒中后14天内发生AMI。心脏病专家和神经科专家根据急性卒中的状态和严重程度以及患者的情况讨论治疗管理，包括介入治疗和抗栓治疗。出血风险由高出血风险学术研究联盟(HBR)和日本版HBR标准评估，满足至少1个主要或2个次要的HBR标准被视为HBR。主要结果定义为主要不良脑/心血管复合事件(MACCEs)，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中。次要结果定义为与出血学术研究联盟3或5相对应的严重出血事件。
统计分析方面，使用Kaplan‐Meier法估计主要和次要结果的存活曲线，log‐rank检验用于评估AMI患者与非急性卒中患者间的差异。使用单变量Cox比例风险模型计算MACCEs和大出血的未校正风险比(HR)。通过P<0.20的多变量Cox比例风险模型计算校正风险比。
图1. 入排情况
研究结果
患者临床特征
AMI的临床特征方面，1.6% (39/2390)的受试者发生AMI-CAS。AMI-CAS患者的临床人口统计数据如表1所示。患者更有可能是女性，并有慢性肾病、房颤和卒中史；不太可能当前吸烟。此外，在AMI-CAS患者中观察到血红蛋白水平较低，肌酸激酶和肌酸激酶MB峰值水平较小。急性卒中的临床特征方面，37例患者(37/39，94.9%)被诊断为缺血性卒中，2例患者表现为出血性卒中。在这些患者中，分别有69.2%和10.3%可归因于心源性病因和动脉粥样硬化(表1)。从急性卒中开始，AMI的中位持续时间为2天。59.0%的AMI-CAS患者在急性卒中发作后3天内发生AMI。
表1. AMI-CAS患者的临床人口统计数据
冠脉血运重建和抗栓及其他药物治疗
表2总结了冠脉造影和PCI手术情况。AMI-CAS患者的急诊造影频率明显较低(表2)。仅43.6%的患者进行了直接PCI，显著低于未发生急性卒中的患者(43.6%对84.7%；P<0.001)(表2)。PCI术特点分析表明，AMI-CAS患者的血栓切除术比例较高(7.7% vs.1.4%；P=0.02)，较少接受支架置入(30.8% vs.77.9%；P<0.001)。
表2. 冠脉造影和PCI
抗栓和其他药物治疗的使用
双重抗栓治疗(（DAPT）较少用于AMI-CAS患者，33.3%的患者未接受任何抗栓治疗。AMI-CAS患者DAPT的使用频率较低(38.5% vs. 85.7%)，尤其是阿司匹林和普拉格雷的组合(2.6% vs.24.5%)，而三重抗血栓治疗方案没有显著差异(P=1.00)。使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂(59.0% vs. 77.8%；P=0.005)和他汀类药物(48.7% vs. 82.3%；P<0.001)在AMI-CAS患者中显著降低(表3)。
表3. 抗栓治疗和其他药物治疗
AMI-CAS患者的心血管和大出血结果
在观察期内(中位2.4年)有331例MACCEs和109例严重出血事件。AMI-CAS与发生MACCEs(95% CI：1.99-6.05；P<0.001)与重大出血事件(95%CI：1.34-8.10；P=0.009)分别增加3.47倍和3.30倍相关(表4、表5，图2和图3)。多变量校正（临床特征和药物使用）模型依然证明AMI- CAS是MACCEs(HR=1.87，95% CI：1.02-3.42，；P=0.04)和大出血事件(HR=2.67 ，95%CI：1.03-6.93，P=0.04)发生的独立预测因素(表4和表5)。
表4.MACCE的预测因素的单变量和多变量分析
表5.大出血事件预测因素的单因素和多因素分析
图2. 主要不良脑/心血管事件（MACCEs）的比较
图3. 大出血事件的比较
心脑团队的优势在于优化AMI-CAS患者的治疗管理。根据疾病严重程度/预后、心导管插入术的风险和抗血栓治疗的适用性，侵入性策略的风险和获益可能因人而异。心脑团队方法使心脏病学家和神经学家能够分享对这些疾病相关特征的理解，并讨论确定适当的策略(侵入性、延迟侵入性或非侵入性策略)(图4)。
图4.AMI-CAS的心脑团队管理
研究结论
心脑团队方法有可能恰当地管理AMI-CAS，但在相当比例的AMI-CAS患者中采用指南推荐的治疗仍然存在困难，这体现在较少采用PCI治疗和抗栓治疗，具有显著升高的心血管和大出血风险。这项研究结果强调了需要进一步优化管理方法，减少患者的缺血和出血风险。此外，研究结果提示，除了与心脏病专家和神经科专家共同决策外，还须考虑缩短抗栓治疗的持续时间，更多采用现有的药物治疗，以改善AMI-CAS患者的临床预后。
END
参考文献
Toshiaki Suzuki et al. Heart-Brain Team Approach of Acute Myocardial Infarction Complicating Acute Stroke: Characteristics of Guideline-Recommended Coronary Revascularization and Antithrombotic Therapy and Cardiovascular and Bleeding Outcomes. J Am Heart Assoc. 2023 Jan 17;12(2):e027156. doi: 10.1161/JAHA.122.027156. Epub 2023 Jan 16.
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