西安交通大学第一附属医院 董彩娟 马爱群
编者按
铁是氧运输（血红蛋白）、储存（肌红蛋白）以及细胞能量代谢的重要辅助因子[1]。约50%的心力衰竭患者合并铁缺乏，其与活动耐量、生活质量下降和死亡风险增加有关[1]。对于射血分数降低的心力衰竭合并缺铁的患者，既往研究显示静脉注射羧麦芽糖铁可在短期内改善其生活质量和运动能力[2]。本届AHA大会上，英国Paul R Kalra教授报告了IRONMAN研究，该研究旨在评估静脉注射去异麦芽糖铁（Ferric Derisomaltose，FDI）对心力衰竭合并铁缺乏患者心血管事件的长期影响。本刊就此话题特邀西安交通大学第一附属医院马爱群教授深度解读分享，请见下文。
研究设计
IRONMAN是一项前瞻性、随机、开放标签、盲终点事件驱动试验[3]。研究在英国的70家医院进行，按表1对患者进行纳入，参与者被随机分为接受静脉注射FDI或常规护理（图1）。主要终点是心力衰竭再住院和心血管死亡的综合终点。安全终点是因感染导致的住院和死亡。为了减少新冠肺炎对试验的影响，预先指定了2020年9月30日进行的新冠肺炎敏感性分析。
表1. IRONMAN试验关键的纳入和排除标准
引自报告幻灯
图1. IRONMAN试验设计
引自报告幻灯
研究结果
1137例符合标准的患者随机分配接受静脉注射FDI（n=569）或常规护理（n=568）。中位随访时间为2.7年（IQR1.8~3.6）。FDI与常规护理组的患者基线特征未见显著差异（表2）。
表2. FDI与常规护理组患者主要基线特征比较
引自报告幻灯
主要终点结果方面，FDI组出现336个主要终点（22.4/100例患者年），常规护理组出现411个主要终点（27.5/100例患者年），RR值为0.82（[95%CI：0.66~1.02]，P=0.070），未达到5%的统计学差异（图2、表3）。
次要终点结果方面，首次因心衰、心梗和脑血管意外住院或心血管死亡的发生率，在FDI组中有209例（37%），常规治疗组有246例（43%）（HR：0.83，95%CI：0.69~1.00，P=0.045），结果具有统计学差异。此外，在4个月时，与常规护理组相比，随机接受FDI的患者在MLHFQ上的总体生活质量评分和身体领域评分更好，结果具有统计学差异（表3）。
图2. FDI与常规护理组主要终点事件比较
引自报告幻灯
表3. FDI与常规护理组主要终点和关键次要终点的比较
引自报告幻灯
预先指定的新冠肺炎敏感性分析表明，主要终点的RR值为0.76（95%CI：0.58~1.00；P=0.047），具有统计学差异。为与AFFIRM-AHF试验主要终点的结果（RR 0.79， 95%CI 0.62~1.01；P=0.059）进行更密切的比较[2]，患者在随访1年时被进一步审查，发现静脉注射FDI可降低主要终点的风险约34%（RR 0.66，95%CI 0.48~0.91；P=0.011），具有统计学差异（表4）。
表4. COVID-19敏感性分析
引自报告幻灯
主要安全终点方面，接受FDI和常规治疗的患者因感染住院和死亡人数未见明显差异。次要安全终点方面，接受FDI的患者发生严重心脏不良事件的人数更少，具有统计学差异（表5）。
表5. FDI与常规护理组的安全性比较
引自报告幻灯
研究结论
①在射血分数降低的心力衰竭合并铁缺乏的患者中，静脉注射FDI可降低心力衰竭再住院和心血管死亡的风险约20%，这接近统计学差异。
②在预先指定的新冠肺炎敏感性分析中，主要终点在名义上具有统计学意义。
③与常规护理相比，长期静脉注射FDI不增加感染风险，并且与严重不良心脏事件显著减少相关。
研究局限性
①研究对象主要为白种人，因而该研究的结果是否能延伸到其他种族存在争议；
②该研究为开放标签试验，可能影响出勤率和主观终点，如生活质量或步行距离；
③由于招募的住院患者低于预期，导致试验进一步扩展到新冠肺炎大流行期间。而在新冠大流行期间，许多患者不被允许或不想去诊所进行研究。因此一些被随机分配接受去异麦芽糖铁的患者可能没有接受足够的铁来维持铁的充盈。
总结与展望
IRONMAN试验表明，静脉补铁能够降低心力衰竭的住院和心血管死亡，进一步证明了纠正该人群缺铁的益处。未来仍需有相关的大型临床试验在其他种族的人群中进行开展。钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）已被证明可以增加红细胞压积和血红蛋白，纠正和预防心力衰竭患者的贫血。未来需要进一步的证据来理解SGLT2i和铁状态以及补铁剂之间的潜在相互作用。
参考文献：
[1] Cleland JG， Zhang J， Pellicori P， et al. Prevalence and outcomes of anemia and hematinic deficiencies in patients with chronic heart failure [J]. JAMA Cardiol， 2016，1(5):539-547.
[2] Ponikowski P， Kirwan BA， Anker SD， et al. Ferric carboxymaltose for iron deficiency at discharge after acute heart failure: A multicentre， double-blind， randomised， controlled trial [J]. Lancet， 2020，396(10266):1895-1904.
[3] Kalra PR， Cleland JGF， Petrie MC， et al. Intravenous ferric derisomaltose in patients with heart failure and iron deficiency in the uk (ironman): An investigator-initiated， prospective， randomised， open-label， blinded-endpoint trial [J]. The Lancet， 2022.
专家简介
马爱群教授
医学博士，博士生导师，二级教授/一级主任医师，教育部骨干教师，陕西省“35”人才，陕西省卫生厅“215”人才。现任陕西省分子心脏病学重点实验室主任，陕西省心血管疾病质量控制中心主任，陕西省全科医学会主任委员，中华医学会全科医学分会常务委员，《中国分子心脏病学杂志》副主编，《中华心力衰竭和心肌病杂志》副总编辑。主要研究方向为心力衰竭、心血管离子通道病及心血管疾病精准医学的应用研究。先后主持科技部科技惠民计划1项、科技部国际科技合作项目1项、国家自然科学基金4项（重点项目1项，面上项目3项）、卫生部科研基金4项、教育部项目3项及陕西省自然科学基金4项；共发表论文300余篇，其中SCI收录130多篇（H因子为24），主编专著9部，主编国家临床（助理）医师执业资格考试系列丛书6部，主译专著1部，参编专著5部；获得国家实用新型专利1项，软件著作权2项。先后获陕西省科学技术奖一等奖2项、二等奖1项，中华医学科技奖三等奖1项及其他厅级科技成果奖4项；先后指导毕业博士研究生65名，硕士研究生70名。
声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。