编者按
溶栓治疗中危或次大面积肺栓塞（定义为右心室功能不全且无血流动力学损害）仍存在争议，因为与治疗相关的出血（包括颅内出血）风险高。JAMA Cardiology发表的CANARY研究就针对中危肺栓塞（PE）的改良再灌注方案进行了探讨，一起来学习吧~
常规导管溶栓（cCDT）联合抗凝治疗对中高危肺栓塞患者有什么影响？
CANARY试验是一项针对中高危肺栓塞患者的开放标签、随机临床试验，于2018年12月22日至2020年2月2日期间在伊朗德黑兰的2个大型心血管中心进行。患者被随机分配至接受常规导管溶栓（cCDT）（阿替普酶，0.5mg/导管/小时，持续24小时）加肝素组和抗凝单药治疗组。主要终点为由核心实验室评估的3个月超声心动图测量的右室/左室（RV/LV）＞0.9的患者比例。次要终点是随机分组后72小时RV/LV＞0.9的患者比例和3个月全因死亡率。主要安全性终点是大出血（BARC 3或5型）。
由于COVID-19大流行，该试验提前终止。在招募的94名患者中85名（90%完成3个月的超声心动图随访。cCDT组46例患者中有2例（4.3%），抗凝单药治疗组39例患者中有5例（12.8%）发生主要终点（比值比[OR]，0.31；95%CI：0.06~1.69；P=0.24）。
如表1所示，在随机分组后72小时观察到RV/LV＞0.9的患者比例在接受cCDT治疗（48人中有13人 [27.0%]）少于抗凝治疗组（46人中有24人 [52.1%]；OR=0.34；95% CI：0.14~0.80；P=0.01)。cCDT组的患者3个月死亡或RV/LV＞0.9的复合终点事件显著低于抗凝治疗组（48人中有2人 [4.3%] vs 46人中有8人[17.3%]；OR=0.20；95%CI：0.04~1.03；P=0.048）。cCDT组发生1例非致死性大消化道出血。
表1.研究人群的研究结局
波士顿布莱根妇女医院Behnood Bikdeli博士表示：“目前的研究表明，与抗凝单药治疗相比，cCDT在几个3个月的成像指标上具有更好的持久效果，未来试验应该确定这种成像变化是否能转化为临床结果的相关改善。”
值得注意的是，该研究不足以评估主要终点，因为原计划入组288例中高危肺栓塞患者，后来因为疫情入组了94例就提前终止。因此，研究无法提供足够的统计学评价效能和证据。其次中高危肺栓塞由于出血风险，再灌注治疗存在争议。
导管定向治疗中危肺栓塞，谨慎地迈出下一步
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较早的PEITHO试验研究了全剂量替奈普酶在右心室功能障碍、肌钙蛋白阳性和血压正常的中危人群中的疗效。波士顿大学医学院Elaine Hylek博士在随附社论中指出，PEITHO患者的平均年龄为66岁，而CANARY的为58岁。已经发现脑血管病的患病率随着年龄的增长和合并症而增加，并且与更高的颅内出血风险有关。因此，在新的试验中大出血率的低不太可能完全归因于局部提供的溶栓治疗剂量减少，入组患者的出血风险较低也可能是一个主要因素。
Hylek敦促说：“鉴于中高危PE患者的死亡风险增加，需要精心设计的试验来指导临床实践，包括患者选择、最佳剂量、干预时机和有效的给药方式。”正在进行的HI-PEITHO、PEITHO-3、PE-TRACTE和机械血栓切除术试验有望提供更多答案。Hylek还建议需要更好的预测模型来识别失代偿风险最高的肺栓塞患者，好让他们从早期的积极治疗中受益。
参考文献：
1. Sadeghipour P， et al "Catheter-directed thrombolysis vs anticoagulation in patients with acute intermediate-high-risk pulmonary embolism: the CANARY randomized clinical trial" JAMA Cardiol 2022; DOI: 10.1001/jamacardio.2022.3591.
2. Hylek EM "Catheter-directed treatment of submassive pulmonary embolism -- a cautious step closer?" JAMA Cardiol 2022; DOI: 10.1001/jamacardio.2022.3603.
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