温州医科大学附属第二医院 朴哲浩教授团队
Sripal Bangalore教授
（New York University School of Medicine， New York， USA）
优化药物治疗(OMT)的创新为稳定型冠心病(CAD)患者的生存带来了积极影响，这强调了最大化OMT的必要性，包括管理危险因素。Sripal Bangalore教授在TCTAP 2022会议上阐述了OMT或指南指导的药物治疗（GDMT）在稳定型CAD合并多支血管病变（MVD）患者中的发展和作用。
Bangalore教授说：“动脉粥样硬化是一种全身性疾病，这意味着，即使是在血运重建后，系统的GDMT对于最佳管理也是至关重要的，OMT应包括管理生活方式和行为危险因素，实现生理目标，并坚持药物治疗。”
稳定型CAD，也称为稳定型缺血性心脏病（SIHD），是一种需要药物治疗的心脏疾病，有时需要接受冠状动脉旁路移植术（CABG）或经皮冠状动脉介入术（PCI）等有创血运重建。
Bangalore教授说：“所有SIHD患者都应该接受一系列生活方式干预和OMT，这对管理稳定的CAD至关重要。药物治疗应是所有治疗的基石，包括接受PCI或CABG的患者。”
证据支持GDMT在饮食、减肥、运动和戒烟等生活方式干预方面的作用。药物治疗包括阿司匹林抗血小板治疗、降脂他汀类药物治疗、β受体阻滞剂和高血压药物，如血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。
现代OMT削弱了CABG和PCI的生存获益？
Bangalore教授在谈到这个有争议的话题时表示，OMT的进展也削弱了稳定型CAD中血运重建的一些已知生存获益。正如之前报道的那样，对20世纪70年代至今的血运重建和OMT的研究比较表明，在“OMT时代”，PCI和CABG的生存获益明显减少。
Bangalore教授说：“OMT时代的RCT一致表明，在单个终点，血运重建和OMT之间的死亡率没有差异。目前最大的问题之一是，人们是基于复合终点，而不考虑单个终点，笼统地认为CABG和血运重建优于OMT。”
“但关于死亡率终点的数据传递了一个一致的信息。2007年的COURAGE试验和2009年的BARI 2D试验显示死亡率无差异，甚至2012年的FAME 2试验也显示死亡率无差异。最近的ISCHEMIA和ISCHEMIA-CKD试验均显示血运重建和OMT之间的生存率没有差异，尽管在死亡终点分离的曲线上存在‘挥之不去的困惑’——这两条曲线是重叠的，5年内没有曲线交叉。
将数据合并到一项荟萃分析时，Bangalore教授发现，在死亡率终点方面，血运重建和OMT无差异（RR 0.99， 95% CI， 0.90-1.09）。他说，Modern试验也表明，在三支血管病变患者中，CABG和OMT的死亡率相似，这是一个有很多“困惑”的领域。
例如，BARI 2D显示，在三支血管病变患者中，CABG和OMT的死亡率相似（血运重建86.4 vs. OMT 83.6， p=0.33）。根据1支、2支或3支血管病变对患者进行分层的ISCHEMIA分析表明，在5年死亡率终点方面，OMT和血运重建之间无差异。
“当问及OMT是否调节稳定型CAD患者血运重建的生存获益时，答案似乎是肯定的，当最大限度优化药物治疗时，血运重建生存获益是减少的，而不是不存在的。”
OMT目标仍未实现
Bangalore教授说，我们还需要做更多的工作，以最大限度地提高药物治疗和管理风险因素，这两个主要方面可以改善SIHD患者的预后和增加生存获益。
SYNTAX研究的事后分析表明，OMT在5年时使死亡率降低了36%，高于同一时间范围内CABG或PCI的26%（RR 0.64；95% CI：0.48-0.85，P=0.002）。
Bangalore说：“有趣的是，与PCI或CABG出院时41.3%的患者相比，只有29.1%的基线患者在血运重建前接受OMT治疗。5年时，两组中只有1/3的患者在服用OMT （PCI 39.6% vs. CABG 35.7%），这表明对于接受PCI和CABG的患者，需要做更多的工作来实现药物治疗最大化。”
BARI 2D试验的心血管风险分析也强调了最大限度OMT的重要性。结果显示，控制吸烟、高密度脂蛋白胆固醇（<3.4 mmol/L）、甘油三酯（<3.9 mmol/L）、血压（<130/80 mmHg）和糖化血红蛋白（<7%）6个危险因素（RF）与降低死亡率密切相关（P=0.0010）。特别是，控制了6个RFs的糖尿病患者5年时的死亡风险降低了15%。与这些患者相比，对照组中有0-2个危险因素的患者死亡风险增加2倍（HR 2.0， 95% CI 1.3-33，P=0.0031）。
Bangalore教授说：“每个危险因素都在心血管事件的风险中发挥作用。大多数患者在择期PCI前没有进行优化的药物治疗，这意味着危险因素管理有待加强”。对ISCHEMIA研究中GDMT目标的分析表明，尽管付出了巨大努力，但仍有约一半的患者未能控制行为、生理和药物危险因素，这强调了优化目标实现和依从性的必要性。
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