温州医科大学附属第二医院 朴哲浩教授团队
Duk-Woo Park教授（韩国首尔峨山医院）
TAVR术后为预防术后血栓形成，减少血栓栓塞事件发生以及延缓人工瓣膜功能障碍，常规需要接受抗栓治疗。目前，多以双联抗血小板治疗（DAPT）为主流的抗栓策略。然而，既往研究表明常规应用DAPT仍有10％－15％的患者出现亚临床瓣叶血栓形成（SLT），SLT的机制主要涉及瓣叶表面因素、血流动力学因素及凝血因子异常几个方面。
最近的研究否定了TAVR术后SLT的临床意义，随后排除了常规口服抗凝药物（OAC）治疗和计算机断层成像（CT）的必要性。
ADAPT-TAVR的研究结果表明，无症状SLT（也被称为低密度瓣叶增厚（HALT））与TAVR术后患者的不良临床结果（包括脑血栓栓塞和神经功能障碍）没有显著相关。
在抗血栓治疗方面，与使用阿司匹林和氯吡格雷的DAPT相比，使用艾多沙班（一种直接口服抗凝剂（DOAC））有降低SLT发生率趋势，达到了边缘显著统计学意义。
在美国心脏病学会2022年会议（ACC 2022）上，首席研究员Duk-Woo Park教授（韩国首尔峨山医院）介绍了多中心、开放标签随机试验的结果，该试验在韩国、台湾和香港的五个医学中心进行，共入选220名患者。研究结果同时发表在《循环》（Circulation）杂志上。
Park教授在ACC 2022大会上说：“该试验最重要的临床信息是，SLT不会影响TAVR术后患者的血栓栓塞事件和死亡率等临床结果。因此，SLT的存在不应决定TAVR术后预防SLT的抗血栓治疗策略。研究结果也不支持通过CT扫描进行常规筛查监测来发现SLT。当没有血流动力学障碍或临床症状时，目前影像学引导的抗血栓策略缺乏证据并提出预警。”
Park教授指出，因开放标签设计、有限的研究人群和较短的6个月随访时间的研究局限性需要谨慎对待试验结果，并限制了这些发现。
最新的研究结果澄清了人们对SLT意义的困惑
与ADAPT-TAVR研究一起，有关SLT临床意义的研究正在继续更新信息，这在早期的报告中已经引起了预警。
Park教授指出：“SLT与脑血栓栓塞率增加无关，对于无OAC适应症的患者不需要强化抗凝。”
TAVR用于严重症状性主动脉瓣狭窄（AS）且手术风险较高的患者，存在经导管心脏瓣膜（THV）血栓形成的风险。
THV血可分为临床瓣膜血栓或SLT，是一种罕见但潜在严重的TAVR并发症，可阻碍血流并导致不良临床结果，包括卒中。
尽管临床瓣膜血栓形成需要对心力衰竭症状进行干预，但SLT的临床意义仍不清楚，因为缺乏其与不良临床结局（包括血栓栓塞事件、卒中或死亡）的相关性证据。
抗血栓治疗的有效性和必要性，以防止SLT和神经系统结果，特别是在无OAC适应症的患者，也是有争议的。
Maneul Hein教授（University Heart Center Freiburg-Bad Krozingen，Bad Krozingen，Germany）及其同事发表在JACC：Cardiovascular Interventions上的一项长期、前瞻性、观察性注册的结果，与ADAPT-TAVR研究结果相呼应，报告SLT和不良临床结果之间没有显著关联。
观察性研究发现，在中位随访3.25年期间，SLT与死亡或脑血管事件无关（3年生存率：70.1% vs 74.0%，P=0.597），尽管它与症状性血流动力学恶化相关（9.4% vs. 1.5%；P<0.001）。
S?ndergaard教授（University of Copenhagen， Copenhagen， Denmark）在一篇社论中说，SLT是一种随时间推移可以自发发展和解决的时间动态现象，而不需要改变抗血栓治疗。虽然OAC可以预防和解决SLT，但在接受TAVR治疗的老年和体弱患者中，OAC与死亡率增加有关。
Park教授说，“我们发现，对于无OAC适应症的普通患者，强化抗凝是不需要的，因为SLT与高脑血栓栓塞率无关。但许多医生仍然进行常规的CT扫描来检查瓣叶血栓。目前指南建议，超声心动图或症状导向治疗应优先，对于新发呼吸困难或压力梯度上升的病例应保留CT扫描”。
“问题在于，SLT是一种影像学检测到的现象，还是一种临床、病理现象。我们的试验不支持常规CT筛查来检测任何类型的瓣叶血栓，因为瓣叶血栓不是一种致病结果。”
需要DOAC抗凝?
随着研究继续确定TAVR术后的最佳抗栓策略，新的数据发表重新引发了关于患者最佳抗血栓药（包括DOAC）选择的讨论。
Park教授说：“在考虑治疗哪些患者时，最近更新的指南已将建议转向对大多数患者的阿司匹林单药或单抗治疗（SAPT）联合DOAC。我们的发现支持最近更新的指南，推荐SAPT或DOAC作为TAVR术后治疗的选择”。
由欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会（ECS/EACTS）发布的2021年欧洲瓣膜病指南推荐对有其他OAC适应症的TAVR术后患者终身进行OAC治，对无OAC基线适应症的TAVR术后患者终身进行SAPT治疗。欧洲指南反对TAVR术后没有OAC基线指征的患者常规OAC治疗。
2020年美国心脏瓣膜病联合指南（ACC/AHA）建议将阿司匹林75 ~ 100 mg和氯吡格雷75 mg的DAPT作为TAVR术后3 ~ 6个月的合理策略用于接受生物假体TAVR术且出血风险低的患者。
TAVR术后使用VKAs抗凝至少3个月也被认为是合理的。在无其他OAC适应症的生物假体TAVR术后患者中，小剂量利伐沙班（10mg / d）联合阿司匹林75- 100mg是禁忌症。
欧洲和美国的指南都纳入了GALILEO研究的发现，并得到了ENVISAGE-TAVI和ATLANTIS试验的最新发现的支持。
GALILEO研究发现，与使用阿司匹林和氯吡格雷的DAPT相比，使用利伐沙班和阿司匹林抗血栓治疗增加了死亡风险（HR 1.69；95% CI 1.13-2.53）、血栓栓塞并发症（HR 1.35，1.01-1.81，P=0.04）和大出血风险（HR 1.50； 0.95-2.37；P= 0.08）。
ENVISAGE-TAVI试验发现，对于房颤患者的不良临床事件，艾多沙班不劣于VKAs （HR 1.05；95% CI，0.85-1.31；非劣效边际为1.38；P=0.01）。
ATLANTIS试验发现，1500例患者口服阿哌沙班抗凝治疗并不优于VKA或抗血小板治疗标准，而与OAC适应证无关（18.4% vs. 20.1%，HR 0.92，95% CI：0.73-1.16，P=0.57）。然而，艾多沙班有更高的由更多胃肠道出血引起的出血风险。
来源：
Park， Duk-Woo， et al. “Edoxaban versus Dual Antiplatelet Therapy for Leaflet Thrombosis and Cerebral Thromboembolism after TAVR：The Adapt-TAVR Randomized Clinical Trial.” Circulation， 2022， https//doi.org/10.1161/circulationaha.122.059512
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