大连医科大学附属第一医院 王克鑫 董颖雪
编者按：近期闭幕的ESC 2022年会上，George Dangas介绍了一种基于ENVISAGE-TAVI AF研究的风险评分，用于预测已成功接受经导管主动脉瓣植入术（TAVI）的心房颤动（AF）患者的死亡率。本刊特邀大连医科大学附属第一医院董颖雪教授进行解读。
ENVISAGE-TAVI AF研究回顾
ENVISAGE-TAVI AF研究是一项前瞻性、随机、盲法评估的研究，该研究入组人群覆盖14个国家、173个医疗中心，共纳入1426例房颤患者，以1:1的比例随机分配，平均年龄为82.1岁，其中女性占比47.5%。研究旨在评估有长期NOAC治疗适应症的房颤患者在接受TAVI治疗后12小时至5天接受基于艾多沙班（伴或不伴抗血小板治疗） vs. 基于维生素K拮抗剂（VKA）（伴或不伴抗血小板治疗）的策略（图1）。
图1. ENVISAGE-TAVI AF研究设计
研究纳入标准为：仅适用于长期口服抗凝剂的房颤患者，包括既往存在的阵发或持续性房颤以及新发房颤，年龄≧18岁；成功行TAVI术。主要排除标准包括：高出血风险患者。
主要疗效终点是净不良临床事件的发生率，定义为全因死亡、心肌梗死、缺血性卒中、全身血栓栓塞事件、瓣膜血栓形成或大出血的复合终点。主要安全性终点是根据ISTH定义的大出血发生率。次要终点包含：不良心脏事件、卒中、全因死亡率等。
研究结果显示，艾多沙班组与VKA组净不良临床事件之间无明显统计学差异。结果表明艾多沙班组全因死亡或卒中的发生率为10.0/100人-年，在VKA组为11.7/100人-年（HR 0.85；95% CI：0.66~1.11），其中在肾功能不全患者或体重过低导致接受低剂量艾多沙班（30mg）的患者，其不良血栓栓塞和出血事件的发生率几乎与VKA组相似，且全因死亡和非心血管死亡结局优于VKA组。
在TAVI房颤患者中，艾多沙班组的主要净不良临床事件发生率与VKA组相似。缺血性卒中是ENVISAGE-TAVI AF 研究的一项关键性次要终点，结果显示，两组患者缺血性脑卒中发生率分别为2.1/100人-年与2.8/100人-年（HR 0.75，95% CI：0.43~1.30），两组无显著差异，即达到非劣效性。
ENVISAGE-TAVI AF研究是首个NOAC在TAVI房颤患者中开展的具有临床终点检测效能的试验，证实了艾多沙班在主要疗效终点和次要疗效终点均不劣于VKA。分析艾多沙班组与VKA组在大出血方面的差异，主要在胃肠道大出血（2.7% vs 5.4%），而在颅内出血及危及生命的出血方面二者风险相当。在次要安全性终点方面，艾多沙班对比VKA组显示出非劣性。
同时在规律药物治疗方面，整个试验过程中，艾多沙班组的停药率显著低于VKA组（30.2% vs. 40.5%），其原因可能与患者INR随访困难有关，研究也指出在随机分组后的60天，VKA组患者的TTR（治疗期间达标INR的百分比）＜60%，因此虽试验显示NOAC组与VKA组患者在出血风险上相当，但也不能除外VKA组出血风险低与INR控制不佳有关。
风险评分可预测TAVI后房颤患者的死亡率
ENVISAGE死亡风险评分模型是基于ENVISAGE-TAVI AF研究建立，用于评估TAVI术后频发或阵发房颤患者1年的死亡风险。结果显示ENVISAGE死亡风险评分模型的C统计量最高（0.67），其次分别是DOAC荟萃分析模型、HAS-BLED模型、STS评分模型和CHA2DS2-VASC评分模型（范围0.54-0.64）（图2）。
图2.五种死亡风险预测模型
研究人员为每一个预测因素分配了一个风险等级。计算出总风险后，将患者分为三类：低风险（0-10），中度风险（11-15），以及高风险（≥16）。使用新建立的ENVISAGE死亡风险评分模型预测ENVISAGE-TAVI AF研究中处于高危、中危、低危的患者的1年死亡风险比例分别为17.0%、10.1%、4.8%（图3）。研究结果提示，ENVISAGE死亡风险评分模型可以尽早识别出死亡相关风险因素，有助于患者在出院及随访评估中尽早实施危险分层管理。
图3.死亡风险评分模型用于预测需抗凝的TAVI房颤患者的1年死亡风险
综上，ENVISAGE-TAVI AF研究及其后续的死亡预测因子结果是值得我们深思的，该研究为我们未来在TAVI房颤患者中如何应用抗凝药物提供了非常重要的参考证据，同时对于TAVI房颤患者的抗栓治疗，还需要开展更多的研究进一步探索，不仅仅要根据剂量和伴随药物等因素做好综合评估，更多的是要关注患者的个体化分析和用药策略的制定。
专家简介
董颖雪 教授
大连医科大学附属第一医院
教授，博士生导师。大连医科大学附属第一医院内科教研室副主任，心律失常二科主任。
现任中国医师协会心律学专业委员会青委会副主任委员。中华医学会心电生理和起搏委员会起搏学组委员、中华医学会心电生理和起搏分会基层心脏起搏和电生理技术推广和培训工作委员会委员、中华医学会心电生理和起搏委员会女医师联盟常务委员。中华医学会心血管病分会女性健康学组委员。卫生部心脏介入治疗培训基地导师。中国房颤中心联盟委员会委员。
王克鑫，大连医科大学附属第一医院心内科医师，主要从事心脏电生理的临床及科研工作，从事各类心律失常的管理、射频消融及起搏治疗。第一作者及共同作者发表SCI论文多篇。参与多项省市级课题。研究成果被2020ESC年会收录。
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