张碧旸、黄鑫、郭倩云、周玉杰

 

首都医科大学附属北京安贞医院

 

编者按：院外心脏骤停（OHCA）是一个重大的公共卫生问题。为明确OHCA患者（无ST段抬高）进行即刻血管造影和延迟血管造影的差异，Steffen Desch教授等人开展了TOMAHAWK研究，并与2021年ESC大会公布了30天结果，发现早期血管造影并不优于择期处理。在刚刚闭幕的ESC 2022上，TOMAHAWK研究公布了12个月结果，本刊特邀首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授团队解读。

 

 

研究背景

 

对于院外心脏骤停的患者，急诊冠脉造影（CAG）已成为一种主流治疗方式。急诊CAG可以有效预防更广泛的心肌损伤、血流动力学进一步恶化以及心力衰竭，并且可以对犯罪血管进行干预。然而急诊CAG同样存在弊端。急诊CAG会延误除病因为急性冠脉综合征外的诊断与治疗，且会出现相应的并发症，如：肾脏损伤、再灌注损伤、支架血栓、出血、血脑屏障受损后应用造影剂造成的脑损伤等。故对于此类患者，是否行急诊CAG，以及急诊CAG能否改善预后目前尚存在争议。TOMAHAWK研究意在比较对于无ST段抬高的院外心脏骤停的患者，急诊CAG以及延迟择期CAG的优劣。

 

研究设计

 

该研究涉及德国和丹麦的31个中心，目标人群为无ST段抬高的院外心脏骤停的患者。对患者进行急诊CAG或延迟/择期CAG，在6个月和12个月进行电话随访。主要终点是全因死亡率。次要终点包括心肌梗死（MI）、严重的神经功能缺损、充血性心力衰竭再住院率（图1）。

 

图1

 

 TOMAHAWK研究为多中心、前瞻性、开放标签、随机对照研究，共入选554名无ST段抬高的院外心脏骤停的患者，随机分入急诊CAG组281人和延迟择期CAG组273人。经过筛选最终两组分别有265名患者纳入最终的统计学分析（图2）。

 

图2

 

研究结果

 

重要基线数据如下：

 

确诊冠心病人数：急诊CAG 79/229（34.5） vs. 延迟择期CAG 93/229 （40.6）；

 

骤停后首次心率监测人数：急诊CAG 126/241（52.3）vs. 延迟择期CAG 142/242（58.7）；

 

恢复自主心律的时间：急诊CAG 15（10-20）min vs. 延迟择期CAG 15（8-20）min；

 

进行冠脉造影例数：急诊CAG 253/265（95.5）vs. 延迟择期CAG 165/265（62.2）；

 

心脏骤停与CAG间隔时间：急诊CAG 2.9（2.2-3.9）h vs. 延迟择期CAG 46.9（26.1-116.6）h；

 

罪犯血管数：急诊CAG 94/247(38.1) vs. 延迟择期CAG 67/156 （43.0）。

 

在主要终点30天全因死亡率方面，通过K-M曲线可以得出两组间无统计学差异（HR，1.28；95% CI：1.00~1.63；P=0.06）；在12个月全因死亡率方面，急诊CAG组相较于延迟择期CAG组有更高的死亡率（HR，1.25；95% CI：0.99~1.57；P=0.05）（图3）。

 

图3

 

在次要终点方面，急诊CAG组与延迟择期CAG组相比在12个月MI、严重的神经功能缺损、充血性心力衰竭再住院率方面均无统计学意义（图4）。

 

图4

 

研究结论

 

TOMAHAWK研究指出在可能起源于心脏的院外心脏骤停复苏成功，且无ST段抬高的患者中，在30天和12个月全因死亡风险方面，未发现急诊CAG策略优于延迟择期CAG策略。

 

专家简介

 

 

周玉杰教授

 

首都医科大学附属北京安贞医院

 

主任医师、博士生导师、北京学者。

 

首都医科大学附属北京安贞医院常务副院长，北京市心肺血管疾病研究所常务副所长，中国复杂、高危、疑难冠心病微创介入治疗和经皮心脏瓣膜疾病介入治疗领域的开拓者和推动者。

 

国家老年心血管临床重点专科，冠心病精准治疗北京市重点实验室，冠心病临床诊疗与研究中心，冠心病创新技术精准化诊疗平台学术负责人，卫生优秀科技人才及领军人才，新世纪国家级百千万人才。“登峰”人才，“使命”人才培养计划团队负责人，国家有突出贡献中青年专家，国家卫生计生委突出贡献专家，个人及指导手术量突破20000例，承担多项国家级重大专项，获得发明专利13项。FACC，FHRS，FSCAI，FESC资深会员，中国医师协会介入心脏病协会主任委员，中国医疗保健国际交流促进会医疗质量控制委员会主任委员，中国老年保健医学研究会慢病防治管理委员会主任委员等。2019年6月荣获美国C3（复杂心血管介入治疗）终身成就奖。

 

 

郭倩云，北京安贞医院心内科主治医师。北京协和医学院内科学博士，北京协和医学院-耶鲁大学联合培养博士。先后参与国家自然科学基金重大研究计划项目、科技部国际合作项目等国家重大研究项目。多年来致力于研究动脉粥硬化性心血管疾病及瓣膜疾病的相关研究。近5年来以第一作者身份发表SCI论文12篇，获批发明专利1项、实用新型专利2项、软件著作权3项，多次受邀参加国内外重大学术会议的汇报交流。以负责人身份主持国家级课题1项，省部级课题2项，局级课题3项。担任中国医师协会科研出版委员会委员，北京慢性病防治与健康教育研究会心血管病学分会委员，中国医师协会介入医师分会介入医学工程与生物技术学组委员，《European Heart Journal 动脉粥样硬化中文版》编委，《中国医学人文》 编委。

 

 

黄鑫，首都医科大学附属北京安贞医院，内科学（心血管病方向）在读硕士研究生，师从周玉杰教授。2021年毕业于南方医科大学获临床医学学士学位。研究方向：缺血性心肌病相关临床研究。

 

 

张碧旸，首都医科大学附属北京安贞医院，内科学（心血管病方向）在读博士研究生，师从周玉杰教授，目前发表sci两篇 中文核心期刊一篇，研究方向：冠心病精准化介入治疗。

 

 

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