编者按：2022年8月26-29日，第七十届欧洲心脏病学会年会(ESC Congress 2022)在西班牙巴塞罗那隆重召开，本此大会的主题为“心脏病学的魔力”(The Magic of Cardiology)。当地时间8月28日，在大会Hot Line专场上公布了FRAME-AMI研究，该研究探讨了在急性心肌梗死（AMI）合并多支冠脉病变患者完全血运重建时，血流储备分数（FFR）与冠脉造影（CAG）指导下的非罪犯血管（IRA）PCI对患者预后的影响。本刊特邀中南大学湘雅二医院周胜华教授深入解读。
FRAME-AMI研究介绍
01
研究背景
既往研究表明对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并多支血管病变患者，在成功处理IRA后，同时PCI术处理非IRA达到完全血运重建，较仅处理IRA可显著改善患者的预后。然而，选择目标非IRA行PCI术的最佳策略尚未明确。
02
研究目的
在AMI合并多支血管病变患者中，比较FFR指导下的非IRA PCI与CAG指导下的非IRA PCI对患者预后的影响。
03
研究方法
FRAME-AMI研究是一项由研究者发起的在韩国14家医院进行的开放标签、随机对照临床研究。
该研究将已接受直接或急诊PCI术成功处理了IRA的AMI合并多支血管病变的患者按1:1随机分配为接受FFR指导下的非IRA PCI（FFR≤0.80）或CAG指导下的非IRA PCI（非IRA直径狭窄>50%）。两组患者均进行完全血运重建，然而，在直接或急诊PCI术即刻处理非IRA或是在同一住院期间分期处理IRA的时机允许医生自行决定。主要终点是全因死亡、心肌梗死或再次血运重建的复合终点；次要终点是主要终点各个组成部分、心脏性死亡、PCI术相关心梗、自发性心梗、非IRA再次血运重建、支架内血栓。
04
研究结果
由于COVID-19疫情导致研究入组缓慢，该研究于2020年12月提前终止。在2016年8月至2020年12月期间，共562例符合入选标准的患者（平均年龄63岁，其中STEMI 265例[47.2%]，NSTEMI 297例[52.8%]）被随机分为FFR指导下的非IRA PCI（n=284）或CAG指导下的非IRA PCI（n=278）（图1）。
图1. FRAME-AMI研究流程图
共有337例（60.0%）患者在成功处理IRA后立即行PCI处理非IRA，225例（40.0%）患者在同一住院期间分期治疗非IRA病变。中位随访时间为3.5年，FFR指导组有18例患者出现主要终点事件，CAG指导组有40例患者出现主要终点，FFR指导组主要复合终点事件显著低于CAG组（7.4% vs. 19.7%；P=0.003）（图2）。
图2. K-M曲线分析两组全因死亡、心肌梗死或再次血运重建的复合终点事件
FFR指导组的全因死亡率显著低于CAG组（2.1% vs. 8.5%；P=0.020）。FFR指导组的心脏性死亡（1.4% vs. 8.2%；P=0.010）、心肌梗死（2.5% vs. 8.9%；P=0.009）发生率也显著低于CAG组。FFR组10例患者进行了非计划血运重建，而CAG组为16例，两组无显著差异（4.3% vs. 9.0%；P=0.216）。FFR组的心脏性死亡、自发性心梗或再次血运重建的复合终点事件发生率显著低于CAG指导组（5.7% vs. 15.8%；P=0.013）（图3）。
图3. K-M曲线分析两组心脏性死亡、自发性心梗或再次血运重建的复合终点事件
05
研究结论
在AMI合并多支血管病变患者中，相较于单纯根据CAG所示血管直径狭窄程度选择非IRA病变行PCI术，根据FFR检测结果而有目的地选择非IRA病变（FFR≤0.80）进行PCI术治疗，可显著降低死亡、心肌梗死或再次血运重建的风险。
解 读
01
AMI患者完全血运重建 vs. 不完全血运重建
大约40-65%的AMI患者合并多支血管病变[1]。近期的PRAMI研究结果显示对STEMI患者处理IRA的同期，在CAG指导下处理严重狭窄的非IRA可显著降低复合终点事件（心源性死亡、非致死性心肌梗死以及顽固性心绞痛）[2]。CvLPRIT研究结果显示处理IRA后，在CAG指导下分期处理非IRA亦可显著降低主要复合终点（全因死亡、复发性心肌梗死、心力衰竭及再次血运重建）[3]。随后的DANAMI-3-PRIMULTI研究及COMPARE-ACUTE研究亦显示，与仅对IRA病变行PCI相比，在FFR指导下对STEMI患者进行非IRA病变的PCI以进行完全血运重建可改善临床结果[4，5]。因此，2017年ESC STEMI指南推荐，STEMI合并多支病变的患者可同期或在出院前处理非IRA（IIa，A）；对于合并心原性休克的患者可同期干预非IRA（IIa，C）[6]。
02
FFR指导非IRA PCI vs. CAG指导IRA PCI
对于AMI合并多支血管病变患者，在PCI术处理非IRA时，首先需明确哪些血管需要干预。然而，准确评估非IRA是否引起心肌缺血从而需要血运重建具有很大的挑战性，对于AMI合并多支血管病变患者选择目标非IRA行PCI术的最佳策略尚未明确。在临床实践中，通常是通过术者目测CAG评估冠脉狭窄程度从而判断是否需要PCI术，这种解剖完全血运重建可能会增加PCI术干预的比例，而仅选择引起心肌缺血的病变行功能性完全血运重建可改善患者的远期预后并具有良好的卫生经济学效益。
经过近30年的发展，FFR指导冠脉临界、多支病变进行血运重建的价值已经FAME、FAMEII等大型随机对照临床研究证实[7，8]。对于拟行PCI的患者，通过FFR评估靶血管生理功能学意义或确定多支血管病变中具有功能学意义的血管从而有选择性地干预，可显著改善患者长期预后并节约医疗花费，现已被国内外多个权威指南推荐。
然而，在AMI合并多支血管病变患者中，FFR指导的完全血运重建与CAG指导的完全血运重建相比孰优孰劣，目前尚不清楚。因此，FRAME-AMI研究在STEMI和NSTEMI合并多支血管病变患者中，比较了FFR指导下的非IRA PCI与CAG指导下的非IRA PCI对患者预后的影响。该研究结果显示在AMI合并多支血管病变患者中，根据FFR选择非IRA病变进行PCI处理，较根据造影所示冠脉直径狭窄程度选择非IRA病变行PCI处理，可显著降低死亡、心肌梗死或再次血运重建的风险。而2021年发表的FLOWER-MI研究显示，在合并多支病变的STEMI患者中，与CAG指导的完全血运重建相比，FFR指导的完全血运重建并未降低1年随访的MACE发生率（FFR组 5.5% vs. CAG 组4.2%; P=0.31），且两组全因死亡、非致死性心肌梗死、非计划的紧急血运重建发生率均无统计学差异[9]。在FRAME-AMI研究中，FFR指导组较CAG指导组降低了全因死亡等硬终点达到三倍之多，提示我们可能需要进一步分析和新的研究证据来明确FFR指导的PCI在AMI背景下的应用价值。
值得注意的是，FRAME-AMI研究存在较多局限性：1. 该研究入选人群包含了STEMI和NSTEMI患者，而这两种AMI的治疗策略是不一样的；2. FRAME-AMI研究使用CAG指导的PCI干预标准较低，直径狭窄50%以上就建议PCI干预治疗，这与常规PCI术适应症不同，是该研究另一个重要的局限性；3. 该研究未采用盲法，且研究因COVID-19疫情提前终止患者入选，实际入选的研究人群仅为预算样本量的43.5%，这些均在一定程度上增大了研究结果产生偏倚的风险；4. 需注意该研究排除了左主干及心源性休克患者，FFR对这类患者PCI的指导价值有待进一步评价。
03
FRAME-AMI研究的临床启示
FRAME-AMI研究提示在AMI合并多支血管病变患者，根据FFR结果有目的地选择非IRA病变进行干预达到功能完全血运重建，相较单纯CAG指导下的完全血运重建，可显著改善患者预后。该研究对临床AMI合并多支血管病变患者完全血运重建策略选择具有一定的指导意义，但因该研究存在较多的局限性，尚需要更多高质量的随机对照研究进一步探讨这一问题。
参考文献：
1. Sousa-Uva M， Neumann FJ， Ahlsson A， et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur J Cardiothorac Surg. 2019; 55:4-90.
2. Wald DS， Morris JK， Wald NJ，et al. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med. 2013;369(12):1115-23.
3. Gershlick AH， Khan JN， Kelly DJ， et al. Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel disease: the CvLPRIT trial. J Am Coll Cardiol. 2015;65(10):963-972.
4. Engstr?m T， Kelb?k H， Helqvist S， et al. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI-3-PRIMULTI): an open-label， randomised controlled trial. Lancet. 2015;386(9994):665-671.
5. Smits PC， Abdel-Wahab M， Neumann FJ，et al. Compare-acute investigators. Fractional flow reserve-guided multivessel angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med 2017; 376:1234-44.
6. Ibanez B， James S， Agewall S， et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018; 39(2):119-177.
7.van Nunen LX， Zimmermann FM， Tonino PA， et al. Fractional flow reserve versus angiography for guidance of PCI in patients with multivessel coronary artery disease (FAME): 5-year follow-up of a randomised controlled trial. Lancet. 2015;386 (10006): 1853-1860.
8. Fearon WF， Nishi T， De Bruyne B， et al. Clinical Outcomes and Cost-Effectiveness of Fractional Flow Reserve-Guided Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Stable Coronary Artery Disease: Three-Year Follow-Up of the FAME 2 Trial (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation). Circulation. 2018;137 (5): 480-487.
9.Puymirat E， Cayla G， Simon T， et al. Multivessel PCI Guided by FFR or Angiography for Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2021;385(4):297-308.
专家简介
周胜华教授
中南大学湘雅二医院
我国知名介入心脏病学专家，中南大学“湘雅名医”，第三届“国之名医，优秀风范“荣誉获得者。现任中南大学湘雅二医院心血管内科主任、主任医师、博士生导师、湖南省心血管病医院（中心）主任、湖南省心血管病介入治疗中心主任、湖南省临床介入治疗质量控制中心主任、湖南省心血管疾病现代医疗技术研究中心主任。
中华医学会心血管病学分会第十一届委员兼副秘书长，中国医师协会心力衰竭分会副主任委员，湖南省心血管病学委员会主任委员，中华医学会心电生理和起搏学会常务委员，中国医师协会心血管内科医师分会常务委员，中国生物医学工程学会心律分会常务委员、中国心律学会常务理事。
卫生部有突出贡献中青年专家、“卫生部优秀青年科技人才”、国家心血管病介入诊疗质量控制专家、国家心血管病中心专家组成员、享受国务院特殊津贴、湖南省学科领军人才。
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