温州医科大学附属第二医院 朴哲浩教授团队
专家表示，尽管最近的研究结果为阴性，但血流储备分数(FFR)指导的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)对多支冠状动脉疾病(MV-CAD)患者中仍有益处。
William F. Fearon， MD
(Stanford University School of Medicine， California， USA)
2022年TCTAP会议上FAME 3试验的首席研究员William F. Fearon教授说：“2021年对FFR来说是糟糕的一年吗?一些研究人员将去年发表的FUTURE、FLOWER-MI和FAME-3研究结果解读为阴性试验，但事实未必如此。”
2021年，FUTURE、FLOWER-MI和FAME 3试验发现，对于多支血管冠心病（MV-CAD）患者，FFR指导PCI与血管造影指导PCI相比没有获益，导致FFR在血运重建中的作用不确定。
尽管结果不理想，但Fearon教授指出，这些研究纳入了FFR阴性率极低的患者，说明如果FFR应用得当，FFR指导的PCI对MV-CAD患者仍是有益的，结果值得关注。
他说:“任何有用的检查都应该遵循规则，对于FFR检查，当FFR值大于0.80时应延迟PCI。为了优化FFR效益，当无法确定病变严重度时，应使用FFR来评估。”
他说，FUTURE、FLOWER-MI和FAME 3研究的局限性也对结论的绝对性持质疑态度，并促使深入分析FFR在MV-CAD血管重建术中的作用。
FUTURE研究
如表1所示，FUTURE的研究人员将927例患者随机分为两组，一组是血管造影指导策略，另一组是FFR指导策略，辅以最佳药物治疗(OMT)、PCI或冠状动脉搭桥(CABG)。主要终点为1年的主要心脑血管不良事件(MACCE)。
表1
尽管FFR指导组由于有死亡率增加趋势而提早结束了研究，但1年的结果显示两组之间的MACCE率没有差异。
随访结果显示，血管造影指导治疗和FFR指导治疗之间的死亡率没有差异，这表明FFR指导增加死亡率的早期趋势是一种“假象”，Fearon教授说，这使得很难证明结果的真正差异。
关于FFR指导没有优于血管造影指导的原因，Fearon列出了两组患者的人群、FFR测量的病变特征和不同的治疗策略作为主要原因。
“FUTURE的研究人群的冠脉病变情况比之前的FFR试验更严重，SYNTAX评分相对较高，为19分，超过一半的患者患有三支血管CAD，127个病变为阴性(FFR >0.80)，但仍接受PCI治疗，占FFR阴性病变的27%。其他局限性包括，研究的样本量不足，只有54%的计划人数入组，9%的对照组和17%的FFR组只接受OMT，这表明FFR指导组相比造影组仅8%的患者（≈35-40）接受了OMT。”
FLOWER-MI
FLOWER-MI试验纳入了1163例STEMI MV-CAD患者，这些患者至少有一支大血管直径狭窄≥50%，并成功行PCI。
患者被随机分为FFR指导的完全血运重建组(n=586)和血管造影指导的完全血运重建组(n=577)。主要复合终点包括1年死亡、心肌梗死或非计划住院并紧急血管重建术。结果发表于2021年5月的《新英格兰医学杂志》。具体如表2所示。
表2
结果显示，FFR指导组1年主要复合终点无差异，但非致命心肌梗死发生率更高(3.1% vs. 1.7%；HR 1.77， 95% CI 0.82-3.84)。
然而，Fearon教授指出，需要考虑一些试验的局限性，在主要终点事件率两者比较的置信区间较宽（HR 1.32；95% CI 0.78-2.23；P=0.31)，包括FLOWER-MI研究人员认为“无法作出结论性的诠释”。
“最理想的情况是，在术者确定哪些非罪犯病变需要治疗后，再进行随机分组。相反，FFR指导组(n=980)比血管造影组(n=891)多发现约100个病变，这解释了造影剂使用率和手术时间的相似程度。我们可能会认为FFR组的造影剂使用率更低，花费的时间更短，但事实并非如此，因为FFR组的病变更多。其他局限性包括：FFR指导组154个病变的FFR值缺失(n=980)，以及相当数量的FFR阳性患者(460个病变FFR≤0.80)接受PCI (n=546)。这可能解释了为什么FFR和血管造影组在非罪犯病变中植入的支架数量相似(1.1个支架vs. 1.5个支架)”。
FAME 3研究
FAME 3试验涉及1500名三血管CAD患者，随机接受FFR指导的PCI或CABG。复合主要终点为1年的MACCE(死亡、心肌梗死、卒中或再次血运重建)。具体如表3所示。
表3
在手术特点上，与冠脉搭桥相比，PCI组手术时间(87分钟vs. 197分钟)和住院时间(3天vs.11天)更短。两组都有相似的平均SYNTAX评分26分和病变数量(n=4)。慢性完全闭塞(21% vs. 23%)和分叉病变(69% vs. 66%)没有差异。
结果显示，PCI组1年MACCE发生率更高(10.6% vs. 6.9%；HR 1.5， 95% CI， 1.1-2.2，非劣效性P=0.35)，导致试验不符合预设的非劣效性标准。
虽然死亡、心肌梗死或卒中的复合终点没有统计学上的显著差异，但FFR指导的PCI组有更高的事件发生率。
FFR指导下PCI组在出血、急性肾损伤、房颤发生率和术后30天内再住院低于CABG组。明确的支架内血栓形成（0.8%）和有症状的移植血管闭塞（1.3%）较罕见。
重要的是，结果和SYNTAX评分之间存在关系。对于SYNTAX评分较低的患者，FFR指导的PCI MACCE率比CABG更低；然而，在SYNTAX评分中高的患者中，CABG优于FFR指导的PCI。
Fearon教授说:“重要的是要记住，在FFR指导下的FAME 3患者中，只有24%的病变的FFR>0.80， 21%的患者存在慢性完全闭塞，平均SYNTAX评分为26分。在这些大多数FFR阳性的患者中，我们从以前的研究中知道，CABG比PCI的结果更好，因此FFR指导的PCI获益不大。”
“PCI和CABG组均显示出比历史对照(包括SYNTAX试验)更有利的结果。CABG的预后比预期要好得多，与FAME 3中SYNTAX试验相似的事件发生率将导致非劣效性。这些结果表明，FFR指导的PCI对复杂CAD患者(FFR大多为阳性)和冠脉搭桥优于PCI的地区的受益可能性较小。”
参考
Fearon， William F.， et al. “Fractional Flow Reserve–Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery.” New England Journal of Medicine， vol. 386， no. 2， 2022， pp. 128–137.