编者按
与阿司匹林相比，替格瑞洛双联抗血小板治疗（DAPT）与接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者在静脉移植失败和出血事件方面是否存在差异？带着这个问题，我们一起来看下纽约长老会医院Mario Gaudino博士及其团队发表于JAMA的一项最新研究。
研究概览
这项荟萃分析包括四项随机临床试验：TAP-CABG、DACAB、TARGET和POPular CABG。 共有1，316 名患者和1，668例大隐静脉移植数据。其中三项试验有静脉移植失败初步分析的数据，共871名患者（435名接受替格瑞洛DAPT治疗）。参与者的中位年龄约为67 岁，其中约15%为女性。随机治疗中位持续时间为1年。比较替格瑞洛DAPT或替格瑞洛单药治疗与阿司匹林在CABG患者中静脉移植失败率和出血风险。
研究人员从试验中获得了患者层面的数据，其中包括移植物闭塞或狭窄百分比数据，以协调各试验的定义并集中判定事件。移植失败的定义是在试验方案确定的随访中，在侵入性血管造影或CT血管造影中，大隐静脉闭塞或狭窄大于每个移植物的50%。出血事件由BARC标准重新判定。主要分析评估了比较替格瑞洛DAPT和阿司匹林的RCT研究中每个移植物的大隐静脉移植失败的发生率（主要终点）。次要终点为每位患者的大隐静脉移植失败和BARC 2、3或5型出血事件发生率。补充分析包括比较替格瑞洛单药治疗与阿司匹林的随机对照试验。
与单独使用阿司匹林相比，替格瑞洛和阿司匹林联合治疗显著降低1年的大隐静脉移植失败风险（11.2% vs. 20%；OR 0.51， 95%CI 0.35~0.74；P＜0.001），替格瑞洛DAPT与每位患者的大隐静脉移植失败率显著降低相关（13.2% vs 23.0%；OR 0.51， 95% CI 0.35~0.74；P＜0.001）。
替格瑞洛DAPT发生BARC 2、3或5型事件的可能性增加了约三倍（22.1% vs. 8.7%， P<0.001） ，这是由不太严重的出血驱动的。导致输血、手术或死亡（BARC 3型或5型出血）的事件发生率在两组中均为 1.8%。
替格瑞洛DAPT的全因死亡风险增加了一倍以上，但试验中总共死亡人数仅有13人，差异无统计学意义（2.1% vs. 0.9%，HR 2.26，95% CI：0.70~7.35）。结合所有这些结果以及心肌梗死和卒中，净不良临床事件并未显示出替格瑞洛DAPT的总体显著优势（OR 1.21，95%CI：0.90~1.61）。
在补充分析中，替格瑞洛单药治疗与大隐静脉移植失败无显著相关性（19.3% vs. 21.7%，OR 0.86，95%CI：0.58~1.27，P=0.44），没有增加BARC 2、3或5型出血事件的风险（8.9% vs. 7.3%，OR 1.25，95%CI：0.69~2.29，P=0.46）。
对结果应谨慎解读
研究显示，在CABG后DAPT可减少移植失败率，但同时也会增加出血风险。
研究人员将所有四项随机临床试验和血管造影随访的患者层面的数据作为“确凿证据”，而个别试验普遍效力不足，无法发现出血事件风险中的差异。
Mario Gaudino及其团队总结：“综上所述，目前的分析表明，在决定是否在CABG术后替格瑞洛联合阿司匹林时，需要仔细权衡患者的移植失败、缺血和出血事件的个体风险。还需要更长期的随访来全面评估替格瑞洛DAPT对临床事件的潜在益处。”
杜克临床研究所的Sunil V. Rao博士和E. Magnus Ohman博士在一篇随附的社论中主张，目前该决定仅限于急性冠状动脉综合征（ACS）后接受CABG的患者。对于这项研究，鉴于样本量小和统计效力有限，应谨慎解释这些发现。
他们指出，美国指南建议该人群在手术后至少使用一年的DAPT（替格瑞洛用于非高出血风险患者），作为ACS管理策略的一部分，以“治疗潜在的动脉粥样硬化血栓形成环境，并预防未来的斑块破裂”。但对于稳定型心绞痛和其他非ACS适应症，他们认为，大隐静脉移植失败的机制主要是术后早期血栓形成，随后几个月内膜增生，以及第一年内开始的动脉粥样硬化。
因此，如果认为DAPT“可能在CABG术后早期最有益，在一段时间后过渡到单独使用阿司匹林以降低出血风险”，此类策略尚未经过检验，需要在充分的随机试验中进行评估。
参考文献
1.Sandner S， et al "Balancing the Risks and Benefits of Antiplatelet Therapy After Coronary Artery Bypass Graft Surgery" JAMA 2022; DOI: 10.1001/jama.2022.11966.
2.Rao SV， Ohman EM "Balancing the Risks and Benefits of Antiplatelet Therapy After Coronary Artery Bypass Graft Surgery" DOI: 10.1001/jama.2022.12444.