编者按
近日，2022中国国际心力衰竭大会（CIHFC）以线上形式盛大召开。国内外心力衰竭领域的专家学者齐聚云端，分享交流最新学术进展和研究成果。在“慢性心力衰竭”论坛，中国人民解放军总医院心血管病医学部董蔚教授，根据近1年以来欧美心力衰竭指南及专家共识的更新内容，介绍了心力衰竭患者出院后如何滴定指南导向药物（GDMT）的相关内容。
2022 AHA/ACC/HFSA指南推荐对射血分数减少的心力衰竭（HFrEF）患者GDMT药物进行滴定及优化，对GDMT药物逐渐加量至靶剂量，可降低心血管死亡及心力衰竭再入院，除非患者不能耐受，并每1~2周根据患者症状、生命体征及化验室检查优化药物治疗。然而，GDMT治疗药物达标率并不理想，如何滴定GDMT药物，提高达标率？随着新治疗药物的出现，药物作用靶点变迁，GDMT药物滴定的理念和流程也在变化。
HFrEF患者滴定GDMT药物的流程变迁和速度把握
既往先滴定至靶剂量，在逐渐添加其他药物的经典用药策略导致全面完成药物滴定的时间很长，通常需要几个月（一般6个月或更长时间）才能完成。在随机对照试验和日常临床实践中，由于单纯增加某一类药物，出现低血压、高钾血症或肾功能不全等不良反应，很多患者无法达到最佳药物靶剂量。新的治疗药物出现，药物作用靶点不同，GDMT药物滴定的理念也在变迁，即在药物滴定的过程中，无需等待某一类药物加到目标剂量或最大耐受剂量，即可添加另一类药物。近1年来欧美心力衰竭指南和相关专家共识的更新都秉承了这一理念，其中葡萄牙专家提出的“加速路径”更加简明：先加用药物种类，后滴定药物剂量。两种低剂量改善预后药物的初始联合比仅一种药物的完全滴定再加用其他药物产生更好的结果。
图1 ESC心力衰竭指南提出的简化HFrEF治疗流程
影响改善HFrEF预后药物启动和滴定的障碍
老年、高钾血症、肾功能损害和低血容量/低血压是常见的药物滴定障碍，老年患者更容易发生AE和伴发合并症而限制剂量滴定，低于目标剂量的多种GDMT药物联合可能比较大剂量的1或2种药物的使用可更有效地降低事件风险。对于高钾血症或肾功能损害的患者，应低钾饮食，或应用新型钾离子结合剂，应在起始用药或增加剂量后1~2周内进行临床评估。若为残余肾功能或轻至中度肾功能不全的患者，则需在2~3天内监测并于7天时复测。肾小球滤过率（eGFR）降低>30％或发生高钾血症时可能需降低剂量。
细分临床特征，为心力衰竭患者画像，个体化治疗有助滴定GDMT药物
2021年ESC的HFA针对HFrEF患者的个体化药物治疗推出共识性文件根据心率、血压及是否合并肾功能不全和心房颤动对患者进行细分指导药物滴定：
第一类：低血压、高心率。在心力衰竭中，低血压定义尚不明确，一般是指收缩压<90 mm Hg。对于有冠状动脉疾病的患者，建议收缩压>120 mm Hg。应检查所有非心力衰竭药物，尽可能停用硝酸盐、钙通道阻滞剂和其他血管扩张剂。如果患者血容量正常，可尝试减少或停用利尿剂。只有当患者有症状性低血压时，才调整GDMT用药或其剂量。
第二类：低血压、低心率。仅当患者有症状性低血压时才需调整GDMT用药或其剂量。MRA和SGLT2抑制剂对血压的影响非常小，因此没有必要停用。如果患者心率<50 bpm或有症状性心动过缓，则可能需减少β受体阻滞剂用量或停用。
第三类：正常血压、低心率。这类患者应仔细重新考虑，尽可能停用具有负变时作用的药物，例如非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫卓和维拉帕米）、地高辛或抗心律失常药物。如果患者心率<50 bpm或有症状性心动过缓，应减少伊伐布雷定的剂量或暂时停用。对于仍有心动过缓或心率<50 bpm的患者，β受体阻滞剂也需滴定剂量（减量）。
第四类：正常血压、高心率。这些患者应将β受体阻滞剂滴定至目标剂量。如果窦性心律患者的心率持续较高（>70 bpm），联用伊伐布雷定可更好地控制心率，并降低不良反应发生率。对于HFrEF患者，ACEI/ARB或ARNI应滴定至目标剂量。对于住院患者，出院前应考虑开始使用维立西呱。
第五类：心房颤动、正常血压。心房颤动合并心力衰竭患者的最佳静息心率仍有明确，但可能在60~80 bpm。目前无明确证据表明β受体阻滞剂对心房颤动合并心力衰竭患者有预后获益。尝试将β受体阻滞剂滴定至最大耐受剂量可能会产生不利影响，因为心室率<70 bpm与更差的预后相关。
第六类：心房颤动、低血压。β受体阻滞剂对死亡率等获益证据不强，因此必要时可减量或停药。在这种情况下，地高辛可作为替代药物控制心率，因为它对血压没有影响。应保持心率>70 bpm。MRA和SGLT2抑制剂对血压影响非常小，没有必要停药。心房颤动合并心力衰竭的患者应进行抗凝治疗，优先选择非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（NOAC），除非有禁忌证。
第七类：慢性肾脏病。只有当肌酐增加>100%或达到>3.5 mg/dl，或eGFR<20 ml/min/1.73 m2时，才应停用ACEI/ARB/ARNI。eGFR在30ml/min/1.73 m2以上的患者，可安全使用β受体阻滞剂；也可使用MRA，前提是血钾≤5.0 mEq/L，高钾血症风险低。应在开始使用MRA或增加剂量后第1周和第4周检测血钾，此后定期复查。
如何提高用药依从性？
提高用药依从性可从以下方面着手：当患者最倾向于依从时抓住机会，在院内/出院前失代偿期后即给予起始药物治疗；考虑患者的观点，例如从治疗的目标（感觉更好，寿命更长）开始，然后讨论特定的措施（药物启动、强化治疗、监测手段和依从性）如何支持这些目标；尽可能简化用药方案；考虑治疗费用和治疗获取；与其他参与治疗和护理的临床医生进行交流，最好借助电子健康记录；使用实用且对患者友好的信息进行教育，例如提供每种处方药用途的书面说明、复杂用药方案需要计划药剂师拜访等；推荐使用增强实时依从性的工具，例如每周一次装填的药盒、服药闹铃等；考虑行为支持，例如激励性面谈、参与从事福利设计；预期问题，例如沟通常见的不良反应、提供说明何时需要补充药物或报告问题、提醒患者使用药房辅助程序；监控依从性并确定有风险的患者，例如直接询问患者、评估剩余药物剂量/数量等。
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专家简介
董蔚，解放军总医院心血管病医学部重症医学科主任，医学博士，主任医师
学术任职：全军心血管内科专业委员会秘书长，中华医学会心血管分会心力衰竭学组委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会委员，《中华老年多器官疾病杂志》编委、《中华心力衰竭及心肌病杂志》、《中华心血管病杂志》通讯编委、 《中华心血管病杂志》（电子版）编委、《心血管外科杂志》编委。 作为课题负责人承担十三五国家重点研发计划重点专项《心脑血管疾病的全过程临床决策支持系统研发及实践》。参与十二五国家科技部科技支撑计划新药创制科技重大专项重大疾病药物临床评价综合技术平台规范化建设与创新评价体系研究。长期致力于心力衰竭和心脏重症的临床和科研工作，在利用心脏核磁对心肌病进行精确诊断方面积累了一定经验，近年与生物医学工程科学家合作，在心血管大数据利用方面开展部分研究工作。