编者按
心力衰竭是21世纪心血管疾病的主战场，我国35~74岁人群慢性心力衰竭（CHF）患病率为0.9%。近日，CIHFC 2022大会上北京大学人民医院丁荣晶教授从运动康复的角度阐述了如何改善心力衰竭患者的左室重构。
心力衰竭发生发展的机制
左室重构是心力衰竭发生发展的重要机制。心室重构指心室正常结构发生改变，即心脏体积、心室壁厚度和/或心脏形状发生变化。早期可作为代偿，晚期失代偿形成恶性循环，导致有临床症状的心力衰竭和不良预后。重构的过程受机械、遗传及神经体液因素的调控，主要特点是心肌细胞肥大、细胞坏死和凋亡、间质纤维化、胶原退化。
如何逆转左室重构，即阻止且部分逆转进行性左室扩张和左室收缩功能恶化，可通过药物治疗、外科手术、冠脉介入、心律失常和运动治疗等。2022年ACC/AHA心力衰竭管理指南强调运动治疗花费低获益显著，是一种高性价比医疗。丁荣晶教授结合具体病例介绍了运动治疗改善缺血性心肌病和扩张性心肌病患者左室重构的效果。
图1. 运动疗法的获益
心力衰竭患者运动治疗的风险和评估方法
心力衰竭患者在运动治疗中可能存在猝死、心力衰竭加重、左室重构加重、心律失常、心肌缺血、低血压反应和肌肉无力等风险，因此，需要科学运动评估和精准运动处方。常见的评估方法包括体适能评估和呼吸肌力评估，了解患者身体活动能力和影响运动的因素；心肺耐力评估危险分层，包括6分钟步行试验和心肺运动试验；确定有效安全的运动强度，需关注无氧阈、缺血阈、缺氧阈和心律失常阈等；心理认知功能评估，可保证运动治疗依从性；营养状态评估，可提高运动治疗依从性。
运动处方个体化方案
心力衰竭患者运动治疗适应证为NYHA II-III级，说话时不伴有呼吸困难（呼吸频率<30次/分），静息心率<110次/分，中度以下乏力程度，无恶性心律失常。
表1 心力衰竭患者运动治疗禁忌证
研究显示，心力衰竭患者运动治疗以有氧运动为主，辅以抗阻运动，高强度间歇有氧运动优于中等强度持续有氧运动。对于射血分数减低的心力衰竭（HFrEF）患者，其接受运动治疗存在一定障碍，例如运动耐力受限、工作时间限制、家庭到医院距离限制和医疗费用限制。针对HFrEF的运动耐力受限可通过针对性训练改善，例如呼吸肌训练、低强度肌肉训练、有氧运动、传统中医技术和体外反搏技术。
此外，还要加强心力衰竭患者的营养支持治疗，避免恶液质和肌少症，保证营养素摄入，补充多种维生素和微量元素，避免严格限钠限水，维持水电解质平衡，调节肠道功能。同时，还要坚持用药，提高自我疗愈能力。医生也要做好随访评估，及时更新处方（运动处方和药物处方）。
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专家简介
丁荣晶教授
北京大学人民医院
主任医师，医学博士后，硕士研究生导师，梅奥医学中心高级访问学者，美国心肺康复学会Fellow，获美国心肺康复学会心脏康复专业人员资格认证
中华医学会心身医学学分委员兼双心学组组长
中华医学会心血管病学分会心脏康复学组委员
中国康复学会心血管预防与康复专业委员会副主任委员，
中国心脏联盟基础居家心肺预防与康复分会主任委员
CDQI国家标准化心脏康复中心认证项目秘书长，
国家卫健委能力提升和继续教育中心生活质量综合管理专项能力提升核心专家组成员
国自然、北自然、首都发展基金评审专家
获中国康复医学会科技进步一等奖和二等奖2项，中华医学会科技进步三等奖1项
我国心脏康复二级预防指南、双心医学、运动治疗、药物治疗、戒烟干预治疗、家庭心脏康复等专家共识执笔专家