非心脏手术由于组织损伤、体液转移和血管活性药物的作用，会引起心脏压力和血流动力学改变，可能导致不良心血管事件。严重主动脉瓣狭窄（AS）的存在与非心脏手术相关的围术期风险显著增加相关。而经导管主动脉瓣置换术（TAVR）恢复期较短，能够最大限度减少瓣膜置换术和非心脏手术之间的等待时间。
但是TAVR和非心脏手术有可能在瓣膜部位以及手术干预水平上相互影响结果。一方面，TAVR 后血流动力学欠佳可能与非心脏手术后的残余风险有关，而抗栓治疗与出血风险增加有关。反之，TAVR后的非心脏手术会形成血栓前状态，与瓣膜假体的未知结果相关，并增加感染和心内膜炎的风险。
近日，JAMA Network Open上公布的一项研究表明，人们在TAVR后无需等待很长时间，即可安全地接受非心脏手术，但假体-患者不匹配和瓣膜反流与非心脏手术后不良预后风险增加相关。
该队列研究使用来自瑞士伯尔尼大学医院TAVR患者登记的数据进行。包括2013年至2020年300名接受TAVR的患者，平均年龄为 81.8 岁，其中 48.0% 为女性。非心脏手术包括择期手术（n=160）和紧急手术（n=140）。另外还分为低风险（n=21）、中风险（n=190）和高风险（n=89）手术。
接受TAVR的患者随后最常接受的是神经或骨科大手术 (32.7%)，其次是浅表 (15.7%) 和腹腔内手术 (13.7%)（表1）。
表1
非心脏手术后30天内合并死亡、卒中、心肌梗死和严重或危及生命的出血的发生率为19.7%，包括9.6%的死亡和11.3%的严重或危及生命的出血。
评 论
瑞士伯尔尼大学医院的介入心脏病专家Thomas Pilgrim说，时间（TAVR到非心脏手术≤30天）、手术的紧迫性和风险级别与终点风险增加无关。这一发现为需要非心脏手术的严重AS患者提供了支持预防性TAVR后立即进行非心脏手术的策略的证据。
登记显示，21%的患者在TAVR后30天内进行了非心脏手术，25%的患者在31-180天，23% 的患者例在181-365天，31%的患者在TAVR一年后。
鉴于这些情况与手术期间的围术期并发症有关，欧洲和美国的指南目前建议AS患者在进行非心脏手术之前进行TAVR。哥伦比亚大学欧文医学中心Ajay Kirtane博士表示，严重AS是非心脏手术期间/之后不良事件的主要风险因素。通过成功治疗AS，假设非心脏手术的瓣膜相关风险将得到缓解，这些发现支持了这一假设。此外， 研究中显示不良事件发生率仍然很高，这在很大程度上反映了整体研究的人群。
尽管如此，Pilgrim的团队还是列举了在非心脏手术前进行预防性TAVR 的两个缺点。
首先，连续两次大手术是很大的“压力”，并与长期康复有关。其次，由于心脏直视手术恢复所需的时间，预防性TAVR 可能与延迟非心脏手术有关。
他们发现只有中度或重度假体-患者不匹配（adjusted HR 2.33，95% CI 1.37-3.95）和中度或重度瓣膜反流（adjusted HR 3.61，95% CI 1.25-10.41）是术后30天复合终点的独立预测因子（表2）。
表2
“这些结果表明，在择期非心脏手术前进行预防性TAVR时，实现最佳血流动力学结果至关重要。如果由于瓣膜解剖结构具有挑战性而无法预期最佳设备性能，TAVR可能被优先作为预防性治疗”。
由于登记缺乏主要变量，如麻醉管理、围术期抗栓治疗和围术期并发症。研究结果也可能对年轻人或未接受或拒绝手术的患者的普遍性有限。另外该研究的观察性质为残余混杂留下了空间。
参考
Okuno T， et al "Risk and timing of noncardiac surgery after transcatheter aortic valve implantation" JAMA Netw Open 2022; DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2022.20689.