温州医科大学附属第二医院 朴哲浩教授团队
TCTAP 2022会议上，洛杉矶Cedars-Sinai心脏研究所Raj R. Makkar教授介绍了现有经导管主动脉瓣置换术（TAVR）数据，并概述了目前缺少相关研究且大部分患者被RCT排除在外，这些患者是正在进行的研究重点。世界各国的心脏团队都在期盼对低手术风险的二尖瓣主动脉瓣狭窄（AS）患者进行TAVR的随机研究数据。
洛杉矶Cedars-Sinai心脏研究所 Raj R. Makkar教授
目前数据显示，TAVR对低风险的二叶瓣AS患者有巨大潜在获益，但目前仅在“选择性”患者中使用。由于缺乏关于二叶瓣AS的具体证据，许多患者未能接受经导管治疗。
Makkar教授说：“在过去十年中，Investigational Device Exemption (IDE) 研究数据促使TAVR地位上升，但解剖学上异质性的二叶瓣AS患者，在既往IDE研究中未被入选，但现在正变得越来越普遍”。
尽管研究人员在真实世界和注册研究中均发表了Sapien （Edwards Life sciences）和Evolut（Medtronic）系统的良好研究结果，但仍缺少急需的RCT数据。
Makkar教授说，在缺乏随机对照试验数据的情况下，心脏团队可利用现有数据和心脏计算机断层扫描（CT）表型来计划手术并将风险降到最低，特别是对于那些有明显禁忌症的TAVR手术患者。尽管不考虑手术风险，二叶瓣TAVR合理，但高风险的解剖特征，如极度钙化、重度钙化中缝和伴随的主动脉病变，应考虑外科手术AVR。我们需进一步的随机试验和前瞻性注册研究，特别是在手术风险较低的患者中指导治疗。
TAVR适应证迅速扩大正替代外科手术，但BAV数据仍不足
虽然TAVR历史仅有20年，但在过去15年发表的一系列成功RCT研究已迅速将其适应证扩展到不同的患者群体。尽管试验数据良好，但由于安全性问题，这些RCT排除了BAV患者。
正常的主动脉瓣共有三个瓣膜。心脏收缩时，三个瓣膜同时打开，血液由左心室进入主动脉；心脏舒张时，三个瓣膜协同关闭，防止血液从主动脉返流入左心室。若主动脉瓣先天性只有两个瓣膜，称为主动脉瓣二叶瓣，是最常见的先天性主动脉瓣狭窄畸形，约占总人群的1%~2%。这种情况增加了主动脉瓣狭窄的风险——主动脉瓣狭窄是指心脏瓣膜不能正常打开，导致从心脏流向主动脉和身体的血液减少或堵塞。
重度BAV治疗可能需开胸手术（SAVR）修复或更换主动脉瓣。统计数据显示，近25%的80岁以上患者接受主动脉瓣置换术（AVR）。与SAVR相反，微创TAVR已成为越来越受老年人和年轻人欢迎的治疗选择。
Makkar教授说：“随着TAVR扩展到年轻患者群体，我们将会遇到更多的二叶瓣AS。目前，接受外科主动脉瓣置换术（SAVR）的年轻患者中，高达50%患有二尖瓣。对于年轻二叶瓣AS患者，手术结果非常好，因此我们有理由期待TAVR替代SAVR治疗这些患者”。
美国食品和药物管理局（FDA）和欧洲卫生监管机构分别于2019年8月和11月批准TAVR用于低手术风险患者，无论主动脉瓣解剖如何，从而将TAVR的适应证扩大到中度或更高SAVR风险人群之外。然而，大多数国际指南仍采取保守立场，建议对BAV患者使用SAVR，而非TAVR。
在临床实践中，心脏病学家们面临着越来越多的BAV患者，因此他们现在需可靠的数据解决异质性BAV患者治疗的不确定性。
Makkar教授展示了研究团队的研究结果，该研究在2019年发表在《美国医学协会杂志》（JAMA）上的一项基于注册的队列研究中，调查了接受TAVR的二叶瓣和三叶瓣AS患者死亡率和卒中的差异。
研究人员在美国胸外科医生协会/美国心脏病学会（STS/ACC TVT）注册中心进行了倾向匹配分析，包括2700多对二叶瓣和三叶瓣AS患者（平均年龄：74岁;平均STS评分：4.9%）。
结果显示，二叶瓣和三叶瓣患者的TAVR结果在死亡率方面无差异（30天死亡率：2.6% vs. 2.5%；HR=1.04. 95%CI：0.74~1.47）。
30天卒中发生率在二叶瓣组较高（2.5% vs. 1.6%；95%CI：0.88~0.9%）。植入新的起搏器在二叶瓣组中显著升高（9.1% vs. 7.5%，HR=1.23，95%CI：1.02~1.49）。
1年死亡率（10.5% vs 12.0%；HR=0.90，95%CI：0.73~1.10，P=0.31）和1年卒中发生率（3.4% vs 3.1%；HR=1.28， 95%CI：0.91~1.79，P=0.16）总体也较好，表明二叶瓣和三叶瓣之间无差异。
“这项经典研究表明TAVR手术结果可接受。二叶瓣AS中途转为开胸手术转化率为0.9%，虽然较低，但仍高于三叶瓣AS。主动脉环破裂（0.3%）、主动脉夹层（0.3%）、冠状动脉阻塞（0.4%）发生率均低于1%”。
在美国批准低风险人群使用TAVR后，“优秀”结果表明潜力
美国洛杉矶西奈医疗中心Makkar教授和Sung-han Yoon教授也在2019年FDA批准低手术风险组后，对低风险患者组的TAVR结果进行了调查。
这项研究对2015年6月至2020年10月STS/ACC TVT注册中心近37 000例低手术风险二叶瓣或三叶瓣AS患者进行Sapien 3或Sapien 3 Ultra TAVR治疗的结果进行了调查。倾向匹配产生了3168对二叶瓣和三叶瓣AS患者。（平均年龄：68.8；平均STS评分：1.7%）。死亡和卒中发生率作为主要终点。次要终点包括手术并发症、超声心动图结果和功能状态结果。
2021年EURO PCR发表并同时发表在JAMA上的研究结果显示，30天结果相似（二叶瓣与三叶瓣AS）。
心脏开胸手术的转换率：0.4% vs. 0.4%，P=0.85
瓣环破裂：0.2% vs. 0.1%，P=1.00
主动脉夹层：0.1% vs. 0%，P=0.5
冠状动脉阻塞：0.3% vs. 0.1%，P=0.37
需植入第二个瓣膜：0.3% vs. 0.1%，P=0.11
全因死亡率：0.9% vs. 0.8%，P=0.55
脑卒中：1.4% vs. 1.2%，P=0.55
住院全因死亡率：0.6% vs. 0.4%，P=NS
Makkar教授说：“与三叶瓣AS相比，这些结果鼓舞人心，甚至与外科二叶瓣AS手术相媲美。对于二叶瓣和三叶瓣患者，转换为开胸手术的发生率为1.4%。30天死亡率低于1%，卒中率也相似。甚至1年随访率也未显示出差异。如果有什么区别的话，二叶瓣AS的死亡率比三叶瓣AS低，这几乎达到统计学意义。近7000名患者的数据让心脏研究小组放心，二叶瓣手术的结果并不比三叶瓣差”。
1年死亡率和卒中结局无统计学差异（二叶瓣与三叶瓣AS）：
1年死亡率：8.6% vs. 9.8%（HR=0.90，95%CI：0.78~1.04，P=0.157）
1年卒中发生率：2.8% vs. 3.1%（HR=0.96，95%CI：0.78~1.20，P=0.748）
永久起搏器植入率和主动脉瓣植入率（1.16% vs. 0.4%）在二叶瓣AS中较高，但差异很小。两组患者的NYHA和KCCQ评分也有显著改善，而主动脉瓣梯度和瓣膜面积相似。
瓣膜形态在TAVR预后中起关键作用
在一项研究分析中，德克萨斯大学休斯顿健康科学中心Abhjeet Dhoble教授、Yoon教授和他的同事发现，特定的BAV形态，如中板钙化和小叶钙化与较差的临床结果相关。
研究人员从8个国家（丹麦、法国、德国、以色列、意大利、荷兰、瑞士和美国）招募1034名经CT确诊的主动脉二叶瓣患者，并将他们分为0型BAV （10.3%）；1型中缝未钙化（45.1%）；1型钙化中缝44.6%。
患者接受Sapien 3（71.6%）或Evolut R/PRO （18.2%） TAVR治疗。平均年龄74.7岁；STS平均得分为3.7；经股TAVR占94.3%。
卒中和死亡率结果显示：
30天卒中发生率：2.4%
30天死亡率：2%
1年死亡率：6.7%
2年死亡率：12.5%
引人注目的是，多因素分析显示26%的入组患者有中裂钙化和多余的小叶钙化，并且2年的全因死亡率显著高于有或没有这些形态特征的患者（25.7% vs. 9.5% vs. 5.9%， log-rank P< 0.001）。
此外，具有这两种形态特征的患者主动脉根部损伤率更高（P<0.001）；中度至重度瓣周反流（P=0.002），30天死亡率（P=0.016）。
Makkar教授说：“四分之一的患者表现出中缝钙化和小叶钙过多的结合，结果显示中缝钙化和小叶钙过多的结合转化为更多的主动脉损伤”。
他补充说，考虑到瓣膜形态在二叶瓣AS中起至关重要作用，4D CT成像可帮助识别表型，并作为一种临时解决方案，可帮助确定TAVR手术的患者或排除患者。
“在年轻人选择TAVR还是SAVR时，我们需考虑患者的生命期管理，因为年轻人可能需多次手术，这还需随机对照试验数据。这不仅仅是第一次TAVR手术的资格；而是关乎患者未来8~10年的生存方式”。
专家简介
朴哲浩，温州医科大学附属第二医院 心内科 主治医师，医学博士。TCTAP主席团成员。
2012年7月至2013年2月在韩国峨山医院进修疑难冠心病的诊断及治疗。2013年3月至2016年6月在韩国全南大学医院攻读医学博士学位。临床工作中擅长多种心内科疾病的诊断与治疗。尤其是冠心病及疑难心脏病的诊断和治疗方面有丰富的临床经验。先后发表SCI论文十余篇，参编著作4部。曾多次在国内外大型会议上发言并获奖。