近日，发表于JACC：Cardiovascular Interventions的一项真实世界分析表明，作为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的一部分，女性始终不太可能接受冠状动脉内成像，即使它对两性都有同样的获益。
研究简介
2006~2019年在英格兰和威尔士进行的几乎所有PCI研究结果显示，女性使用血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT）进行冠状动脉内成像的比率为14.5%，男性为19.6%，即女性绝对比率降低5%（P<0.001）。
根据这项研究，经校正后，女性是较低的冠状动脉内成像使用率的独立预测因子（优势比[OR]为0.93；95%CI：0.91~0.96）。
根据欧洲经皮心血管介入学会（EAPCI）推荐的适应症，发现女性冠状动脉内成像使用率始终低于男性，例如急性冠状动脉综合征：11.6% vs 12.3%（P<0.01）；支架内血栓形成：30.9% vs 34.9%（P<0.01）；长病灶：13.1% vs 16.3%（P<0.01）；慢性完全闭塞：16.2% vs 18.3%（P<0.01）；左主干PCI：55.1% vs 57.5%（P<0.01）；支架内再狭窄：28.0% vs 30.7%（P<0.01）；钙化病变：36.6% vs 40.1% （P<0.01）；肾脏疾病：17.4% vs 19.5%（P<0.01）。
至于可能导致使用率降低的原因，英国基尔大学心血管研究组Mamas Mamas博士驳斥了女性接受更简单PCI的论点，这并不能从成像中获益。然而，女性确实有较小的冠状动脉，并且有一种观点认为，用眼球观察较小而非较大的血管更容易。这种理念的核心是发现冠状动脉内成像的获益在男性和女性中相似。在男性和女性中，与非成像组相比，冠状动脉内成像与较低的院内死亡率（OR=0.56，95%CI：0.48~0.64）和主要不良心脑血管事件（OR=0.83，95%CI：0.76~0.91；女性：OR=0.48，95%CI：0.44-0.53；男性：OR=0.75，95%CI：0.71~0.80）相关。
Mamas Mamas博士指出，应在女性身上使用比男性更多的影像学检查，因为许多女性急性冠状动脉综合征的表现，如自发性冠状动脉夹层或非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA） ，通常需要冠状动脉内成像做出诊断。
变得更糟，而非更好
既往研究表明，患有急性冠状动脉综合征的女性接受经桡动脉途径和P2Y12抑制剂的可能性低于男性，但没有人专门研究冠状动脉内成像。为填补这一空白，这项研究使用英国心血管介入协会登记处的994 478名患者数据，其中738 616名男性中的8.4%和255 862名女性中的7.9%接受冠状动脉内成像。
结果显示，与男性相比，影像组中的女性年龄更大，更可能是少数族裔，并且更有可能因非ST段抬高型MI接受PCI。
更令人惊讶的发现之一是，在研究开始时，IVUS和OCT的比率在两性之间重叠，但在2012年左右开始迅速分化。在最近的数据中，女性的总体使用率降低约3%，而稳定型心绞痛患者的使用率上升至6%。
“虽然男性和女性之间的差异显著，但更大的问题是，为什么我们在指南推荐的可获益病例中使用如此少的成像？”Mamas Mamas博士说。
他建议，可通过可行的项目包括为在培训期间无法获得冠状动脉内成像的医生们提供学习机会，以提高他们的技能和信心。冠状动脉内成像的使用也可在美国和欧洲的PCI登记处常规捕获，并用作质量指标。另外，在左主干病变中，不同中心之间存在巨大差异，这就是推动讨论的数据。如果开始按中心报告质量指标，例如径向使用、冠状动脉内成像、P2Y12抑制剂，那么就有了一些可作为中心基准的东西。
纽约大学朗格尼医学中心的介入心脏病专家Nathaniel Smilowi tz医学博士表示，血管内成像的利用率如此之低令人不安，尽管随机试验和大型荟萃分析显示，它在PCI中的使用与死亡率获益相关。即使在男性中，只有19.6%的人进行血管内成像以指导他们的冠状动脉介入治疗，但有改进机会。
他也对为什么女性的使用率较低感到困惑，但这些发现与女性接受较少心血管治疗的其他领域发现相呼应。对于为什么血管内成像的需求会降低，并没有生物学的、真正合理的机制，特别是因为它们显示在支架血栓形成中，例如，血管内成像非常重要，但仍存在性别差异。因此，即使有明确的影像学指征，女性接受最佳治疗的频率也低于男性。或许可考虑将血管内成像纳入指标，这些指标会报告给医生，甚至可能用于与同行或地区比率进行比较，以激励医生提高接纳率。总之，作为一个社会，我们在整合血管内成像来指导PCI方面进展缓慢，但相信一定可做得更好。
参考文献
1. Muhammad Rashid， Chris Stevens， Sarah Zaman，etal.Sex Differences in Use of Intracoronary Imaging in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention.J Am Coll Cardiol Intv. 2022 Jun， 15 (12) 1290–1292
2.Medscape Medical News，June 20，2022