温州医科大学附属第二医院 朴哲浩
亮 点
在经皮冠状动脉介入治疗过程中，从冠状动脉造影开始对确定病变钙化的总体积和最大限度地扩大支架有很大帮助。
血管内成像方式，如血管内超声和光学相干断层扫描，通过显示“非血管造影可见”的细节，如钙化厚度和钙化结节，补充了血管造影的不足。
冠状动脉钙化病变使支架难以到位，膨胀不佳、贴壁不良和再狭窄等风险增加，导致手术成功率降低，预后不佳。冠状动脉造影和血管内成像技术的发展可帮助揭示冠状动脉病变的钙化程度，并预测经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中药物洗脱支架(DES)的扩张不良。
美国心血管研究基金会Akiko Maehara
在TCTAP 2022 会议上Akiko Maehara教授分享了冠状动脉内成像在冠状动脉钙化病变的策略，以改善PCI治疗结果。
冠状动脉影像成像方式和评分系统，如基于光学相干断层扫描(OCT)的钙化评分系统和血管内超声(IVUS)钙化评分系统，可帮助术者选择合适的治疗方式。虽然冠状动脉造影是PCI的主要工具，但与当代有创冠状动脉内成像工具(如IVUS和OCT)相比，它提供的细节范围和深度有限，这些工具能检查“血管造影术不可见”的钙化。
但由于影像学方法和临床相关钙化特征缺乏标准化，导致不同术者和中心对冠状动脉内影像学的利用不足和使用不均。为了解决复杂PCI手术成像策略的模糊性，Akiko Maehara教授强调首先使用冠状动脉造影，然后是IVUS或OCT，以及他们的钙化评分系统。
虽然IVUS和OCT可显示更细的钙化细节，研究表明冠状动脉造影不可见的钙化并不能抑制支架扩张，kiko Maehara 教授说:“从冠状动脉造影开始预判血管钙化，如冠状动脉造影上无钙化表明钙化体积小或不显著，支架扩张良好；然而，冠状动脉造影检测到的钙化显示，可能需要的策略不仅仅是球囊-支架置入术，而是钙化断裂。总之，了解整个钙化体积和在支架置入前确认钙化断裂很重要”。
她说，对于血管内成像评分指标，由Akiko Maehara教授研究团队开发的OCT钙评分系统可根据最大钙化角度(>180°，2分)、最大钙化厚度(>0.5 mm， 1分)和钙化长度(>5 mm， 1分)等标准，帮助识别支架扩张的独立预测因子。
基于OCT的钙评分系统的多变量分析显示，钙化评分为0~3分的病变有良好的支架扩张。相反，4分病变与支架扩张不良相关(96% vs.78%，P<0.01)。
同样由Akiko Maehara教授及其同事开发的IVUS钙评分有助于确定钙化断裂，这一特征与支架扩张改善密切相关。当四个标准中有满足两个或两个以上时，评分系统建议行“经皮腔内斑块旋切术”:大于5 mm的病灶表面最大钙化>270°，环状钙化，存在钙化结节，IVUS基础的血管直径<3.5 mm。研究表明，经皮腔内斑块旋切术有助于提高钙化病变的支架扩张。
对于IVUS检测到的钙化结节，经PCI治疗后支架内再狭窄的风险明显更高。作为一种潜在的解决方案，Akiko Maehara提出冲击波碎石术（shockwave）作为一种潜在的解决方案，尽管其长期效果尚不确定。
一项基于OCT的研究(shockwave Coronary Rx Lithoplasty System， shockwave Medical)对31例接受冲击波碎石治疗的严重钙化病变患者进行了研究，结果显示高分辨率成像有助于实现钙化结节和支架扩张的钙化改良。
对于支架内再狭窄，测量新生内膜钙化含量可以帮助了解旧支架内发生的情况，并确认钙化含量以预测新支架的扩张。
Akiko Maehara 教授说:“OCT和IVUS的钙评分值已经确定，所以关键在于识别钙化的总量，从冠脉造影术开始，并利用基于钙化评分系统的血管内成像，有助于PCI检查冠脉造影术中可见或不可见的钙化病变”。