首都医科大学附属北京安贞医院
作者：杜俣 审核人：周玉杰
经导管主动脉瓣置入术（TAVI）是治疗外科生物瓣衰败的有效方式之一。但瓣中瓣（valve-in-valve）TAVI术治疗瓣环内径较小的衰败的外科生物瓣仍面临术后跨瓣压差高和瓣膜/患者不匹配等问题。既往观察性研究发现，瓣中瓣TAVI使用环上瓣（supra-annular valve）术后瓣膜血流动力学优于环中瓣（intra-annular valve）[1，2]。但这类回顾性、对照研究往往存在偏倚，因为研究中外科生物瓣类型和衰败的原因存在显著异质性。
EuroPCR 2022会议上，加拿大拉瓦尔大学魁北克心肺中心Josep Rodés-Cabau教授公布了LYDEN试验（NCT03520101）结果，并同期发表于JACC杂志[3]。这项前瞻性试验纳入加拿大、美国和欧洲共11个中心就诊的主动脉外科生物瓣衰败的患者，研究限定这些患者衰败的生物瓣均为支架型（stented）外科瓣膜，瓣环内径均≤23 mm且瓣膜衰败的机制为瓣膜狭窄或反流。在瓣中瓣TAVI术前受试者被随机分配到环中瓣组（使用20 mm或23 mm SAPIEN 3/Ultra瓣膜 [爱德华生命科学，加利福利亚]）或环上瓣组（使用23 mm或26 mm Evolut R/Pro/Pro+瓣膜 [美敦力，明尼苏达]）。研究主要终点为术后30天多普勒超声测量的主动脉瓣最大和平均跨瓣压差、中度至重度主动脉瓣反流或VARC-3定义的重度瓣膜/患者不匹配。所有超声测量数据均由独立的超声核心实验室确认。次要终点为瓣中瓣TAVI术中经导管测量的瓣膜血流动力学参数和30天VARC-2定义的临床终点事件（死亡、卒中、主要和危及生命的出血、起搏器置入和心肌梗死）。
研究最终对102名受试者完成随机，98名受试者接受瓣中瓣TAVI治疗（图1）。受试者平均年龄80岁，STS积分中位值5%，两组间主要临床、超声和手术特点（除瓣膜类型和尺寸外）均无显著差异。随访30天内，无受试者死亡，两组临床终点事件发生率均极低且无显著差异。就主要终点而言：1）环上瓣组术后30天超声测量的主动脉瓣最大（28 mm Hg vs 40 mm Hg，P＜0.001）和平均跨瓣压差（15 mm Hg vs 23 mm Hg，P＜0.001）均优于环中瓣组（图2）；2）环中瓣组重度瓣膜/患者不匹配发生率略高于环上瓣组（64 % vs 44 %，P=0.07）（图3）；3）两组受试者均未发生中度至重度主动脉瓣反流。
图1. 研究流程图
图2. 主要研究终点：术后30天多普勒超声测量的最大和平均跨瓣压差
图3. 主要研究终点：术后30天多普勒超声测量的中度至重度主动脉瓣反流或重度瓣膜/患者不匹配
有趣的是，对瓣中瓣TAVI术中同时完成侵入性瓣膜血流动力学评估的55例受试者分析发现，环上瓣组出院前超声测量的主动脉瓣平均跨瓣压差仍优于环中瓣组（P＜0.001），但当采用经导管方法有创性评估平均跨瓣压差时，环上瓣组的优势则不复存在（15 mm Hg vs 12 mm Hg，P=0.41）。且术中经导管测量的平均跨瓣压差明显低于出院前（P＜0.001）超声测量的平均跨瓣压差（图4）。
图4. 次要研究终点：经导管和多普勒超声评估瓣膜血流动力学对比
Rodés-Cabau医生总结道：“研究证实无论使用环上瓣或环中瓣行瓣中瓣TAVI术治疗内径较小的衰败的外科生物瓣时，围术期和30天不良事件发生率均非常低。Evolut系列环上瓣较SAPIEN系列环中瓣可改善术后30天超声测量的跨瓣压差，但术中采用经导管方法测量的跨瓣压差在这两种瓣膜系统间未见差异”。对于超声和经导管测量的瓣膜血流动力学差异，Rodés-Cabau医生认为与“压力恢复现象”（pressure recovery phenomenon）有关。鉴于此，来自纽约Montefiore Health System的介入心脏病学专家Azeem Latib指出：“对于主动脉瓣解剖结构较小的患者，多普勒速度指数（Doppler velocity index， DVI）可能较压差（gradient）更能准确反映瓣膜表现”。
此外，专家组成员对于瓣中瓣TAVI术后重度瓣膜/患者不匹配比率较高提出担忧。来自Cleveland Clinic London的Olaf Wendler医生建议，“对于内径较小的外科生物瓣衰败患者，TAVI术前应充分评估其发生重度瓣膜/患者不匹配风险，以及外科主动脉瓣置换的可能性”。
参考文献：
1. Dvir D， Webb JG， Bleiziffer S， et al. Transcatheter aortic valve implantation in failed bioprosthetic surgical valves. JAMA 2014;312:162-170.
2. Ochiai T， Yoon SH， Sharma R， et al. Outcomes of Self-Expanding vs. Balloon-Expandable Transcatheter Heart Valves for the Treatment of Degenerated Aortic Surgical Bioprostheses - A Propensity Score-Matched Comparison. Circ J 2018;82:2655-2662.
3. Rodés-Cabau J， Abbas A， Serra V， et al. Balloon- Versus Self-Expanding Valve Systems for Treating Small Failed Surgical Aortic Bioprostheses: The LYTEN Trial. J Am Coll Cardiol 2022 May 18 (Article in press).
专家简介
周玉杰教授 首都医科大学附属北京安贞医院，主任医师、博士生导师、北京学者，首都医科大学附属北京安贞医院常务副院长，北京市心肺血管疾病研究所常务副所长，卫生优秀科技人才及领军人才，新世纪国家级百千万人才，美国C3（复杂心血管介入治疗）终身成就奖，FACC，FHRS，FSCAI，FESC资深会员，中华医学会心血管病学分会常务委员，中国医师协会心血管内科医师分会副会长，中国医师协会介入心脏病协会主任委员，中国医疗保健国际交流促进会医疗质量控制委员会主任委员，中国老年保健医学研究会慢病防治管理委员会主任委员等
作者简介
杜俣，医师，内科学（心血管病）博士，就职于首都医科大学附属北京安贞医院，师从周玉杰教授，美国阿伯特西北医院瓣膜科学中心访问学者。研究方向为冠心病和结构性心脏病介入治疗，以第一作者发表SCI论文13篇，中文核心期刊5篇，参与国家重大专项课题、国家自然科学基金4项，参编学术专著3部。