介入医学的历史很短，在20世纪末出现了大量创新疗法，并在21世纪急剧扩大。对于新一代介入专家来说，现在介入治疗策略的武器唾手可得，但他们无法想象50年前治疗心血管疾病会是什么样子。对于见证了那个时期和随后发展的人来说，那是另一个世界。
主动脉瓣狭窄（AS）是最普遍的瓣膜疾病。今年EuroPCR 2022会议庆祝了人类首次成功植入主动脉支架瓣膜20周年。Hélène Eltchaninoff教授、Martine Gilard教授和Alain Cribier教授带领我们一同回顾经导管主动脉瓣植入术（TAVI）的发展历程。
重要的是，TAVI不仅因其所代表的科学、技术和临床成就而脱颖而出，同时还证明了个人的远见——不仅是专家，还有第一批患者。他们的勇气和洞察力，为接下来的事情奠定了基础，提醒我们，无论如何以技术或设备为导向，医学实践仍是人类努力的方向。
随着全球人口老龄化，AS患者的数量每年都在增加。他们的生活质量严重下降，而我们知道，如果不治疗这种疾病，80%的病例会在症状出现后三年内死亡。在有效的介入技术出现之前，作为心脏病专家，我们治疗重度症状性AS患者的唯一选择是心脏直视手术，但这些患者中的许多人被认为太虚弱而无法接受手术，或者即使接受了手术也无法存活。由于没有其他可用的药物治疗，无法手术的患者只能遭受病痛之苦。这就是我们在1985 年所面临的背景——明显且未满足的临床需求。
但在探讨TAVI的发展之前，这里先简要回顾一下“结构性心脏病”的治疗历史。该术语由Martin Leon教授在1999年的TCT会议上首次提出，很快被采用。涵盖所有非冠心病及其专用介入治疗。该领域从先天性瓣膜疾病的经导管治疗开始迅速发展：从 1979年的肺动脉瓣狭窄和1983年的主动脉瓣狭窄到1984年和1985年成人的二尖瓣成形术和主动脉瓣成形术，随后是2000年代退化导管中的肺动脉瓣置换术。在不能手术的患者中成功地经皮治疗主动脉瓣狭窄仍然是一个挑战。
1985年9月，面对一名患有钙化AS、反复晕厥和濒临死亡的72岁女性患者，Cribier教授和他的鲁昂大学医院团队在局部麻醉下，使用肺球囊通过经皮经导管股动脉入路扩张患者的主动脉瓣。这种首次人体球囊主动脉瓣成形术立即改善了临床和血流动力学，随后缓解了症状，使患者恢复正常生活。结果很快发表在《柳叶刀》上，心脏病学界迅速接受了球囊主动脉瓣成形术（BAV）。这种技术被热情地采用，作为唯一用于治疗无法手术的患者的“救命”手术。然而几年后，很明显由于再狭窄，在1年随访中，80%的患者症状恢复。球囊扩张并非持久的解决方案。发现再狭窄的事实使医学界深感失望，尤其是在早期的阳性结果引起的兴奋之后。
因此，在21世纪初，尽管已经尝试了某些方法，并正在研究其他方法，但寻找有效的经皮治疗AS的具体挑战仍然难以捉摸，无法手术的个体几乎没有治疗选择。心脏病学界对BAV失败的反应是无情的，并引发了对鲁昂团队工作的批评浪潮。这种批评只会增强他们寻找可行解决方案来处理破坏BAV的再狭窄的决心。
为钙化AS植入专用支架瓣膜的概念就是在这一挑战中诞生。观察到球囊的圆形形状可扩张钙化的主动脉瓣后，鲁昂团队想通过植入一个带有瓣膜的支架来维持扩张的最初积极结果，使用这些无法手术患者的患病原生钙化瓣膜本身作为锚，而不是移除它。这将在对跳动的心脏进行有意识的镇静下完成，采用已经在使用的基于导管的技术。
除了患病的原生瓣膜本身的性质之外，这个概念还产生了其他问题。关于基本解剖结构的直接接近性的关键问题出现了。通过深入研究尸检和体外实验，以确定和验证支架瓣膜的正确尺寸，以确保不会损坏周围结构，例如冠状动脉和二尖瓣：保证概念的可行性和安全性的关键步骤。
在同一时期，在丹麦，Henning ndersen博士开发了一种专用支架瓣膜，用于治疗主动脉瓣关闭不全和其他血管疾病，但不适用于主动脉钙化瓣膜狭窄。然而，他没有跟进其最初的实验。
完善支架瓣膜的冒险才刚刚开始。五年多来，鲁昂团队未能说服生物医学制造商开发原型，该项目被认为完全不切实际。与此同时，一项新技术诞生了，在鲁昂开发的使用金属扩张器的二尖瓣连合切开术——用于治疗二尖瓣狭窄，随后在发展中国家广泛使用。
正是在1994年，当Cribier教授会见了强生公司、Stan Rabinovich和Stan Rowe的工程师时，这一创新概念的发展开始加速，他们对该项目表示了兴趣。1999年，他们与Martin Leon一起创建了“经皮瓣膜技术”。在投资者的帮助下，使用绵羊模型，对该原型的广泛研究和评估证明了该概念的可行性。
2002年4月16日，在法国鲁昂的一名57岁患者中，作为最后的选择，对这种革命性装置进行了首次人体植入，随后在《Circulation》杂志上进行了报道。这项新技术取得巨大成功，一直持续到今天。
这从一开始就是基于科学严谨和临床的卓越发展，满足最严格的医学要求。自20年前第一个成功的TAVI以来，TAVI一直处于一系列令人印象深刻的科学评估的中心，开展了多项随机试验和国际注册。这项工作产生了成千上万的同行评审出版物，其中试验一次又一次地证明了经导管心脏手术置换方法的非劣效性，甚至优越性。注册机构，例如FRANCE、FRANCE-2和FRANCE-TAVI在充分掌握TAVI的进步程度并成为实践的一部分方面发挥重要作用，同时为探索性荟萃分析提供必要关键数据，为该技术的未来发展奠定基础。
正是通过这种循证医学的谨慎过程，一种最初仅限于对高手术风险患者进行“同情”使用的治疗方法已被美国和欧洲指南扩大到包括中等风险患者，并最终在2021年扩大到也包括低手术风险的患者。在许多国家，TAVI手术的数量现在已经超过了手术瓣膜置换的数量。
TAVI数量每年增加10%的几个原因：
技术的不断改进提高了手术的安全性，部分原因是降低了并发症的发生率。
随着实施TAVI的专业中心数量增加，术者以及心脏团队的经验不断增长。结合起来，经验和可及性使TAVI成为一种简单的手术选择，而在过去，心脏手术是唯一选择。
随着植入瓣膜的耐用性得到证实，低风险患者的适应症将继续扩大。这鼓励了对不易劣化的不同类型瓣膜的研究。
TAVI未来将扩展到其他适应症，例如瓣中瓣手术（例如，治疗未来的TAVI功能障碍）或治疗心力衰竭患者的中度AS。
此外，重要的是，对于低收入和发展中国家，TAVI手术增加和设备之间的激烈竞争导致TAVI成本总体下降。
当然，出色的临床结果与患者自身的简单手术完美结合：无需胸骨切开术，使用局部麻醉，住院时间短，最重要的是，可快速恢复正常生活。
这种稳定的扩张就像PCI（血管成形术和支架）的发展一样，是成功转化研究的一个很好例子，将研究结果从概念转移到工作台，从工作台转移到床边，将可行性试验转移到更大的临床登记处，以及基于证据的试验到日常练习。多学科医师和工程师之间持续的建设性对话是 TAVI发展的核心。然而，有趣的是，与PCI不同，TAVI从无法治疗的患者开始，现在才用于低风险人群。
在瓣膜疾病治疗的进展中，TAVI发挥并继续发挥开创性作用。它是避雷针和催化剂，是研究的动力，也是推动设备和临床创新的创意。
回顾自第一次TAVI以来的过去20年，我们对该过程所产生的影响感到惊讶。TAVI明确了结构性心脏病的研究，激励年轻一代的介入专家和科学家。它仍然是一项创新和颠覆性技术，影响着医学的许多方式。仅在心脏病学方面，它就为二尖瓣和三尖瓣的经皮经导管治疗铺平道路，导致心脏成像领域的深远发展，并有助于将心脏团队概念的专家聚集在一起。
对于所有心脏病专家而言，TAVI是一个想法改变临床实践的例子。TAVI在我们所有人身上、在今天成功治疗的超过1 500 000名患者身上留下了印记，并且在我们行医、推进研究和临床实践的方式中播下种子。
二十年后，TAVI未来的故事仍在书写中。
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