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EuroPCR2022丨大咖观点,经桡动脉介入治疗的30年
[2022/5/23 18:34:16]
 全文(共1页)
编者按:近年来,经桡动脉通路经皮冠状动脉介入治疗(PCI)不仅具有局部血管入路获益,而且兼具全身整体获益,是具有广阔应用前景的微创化PCI技术。EuroPCR 2022会议上,荷兰OLVG医院Ferdinand Kiemeneij教授、意大利A. Gemelli大学医院Francesco Burzotta教授和法国图卢兹巴斯德诊所Jean Fajadet教授共同回顾了经桡动脉介入治疗的发展历程。
 
 
经桡动脉通路介入的诞生和发展
 
面临经股动脉术后大出血、血管并发症和相关死亡率的显著高发生率,Palmaz-Schatz支架置入(强生)在1980年代后期诞生,研究集中在支架设计、支架技术、止血技术,以及动脉止血和抗血栓治疗之间的适当平衡以防止支架血栓形成。
 
正是在这个时候,Lucien Campeau的经桡动脉冠状动脉造影研究发表,这为荷兰阿姆斯特丹 OLVG医院的心脏病学小组选择将该技术应用于经桡动脉冠状动脉介入治疗(TRI)奠定了基础。经桡动脉通路(TRA)的安全性取决于桡动脉与其周围结构的良好解剖关系。动脉附近无主要静脉或神经,最大限度地降低了这些结构受伤的风险。由于其表面过程,通过局部压迫可很容易地获得止血。血栓形成或外伤性桡动脉闭塞(RAO)不会危及手的活力,因为通常存在足够的侧支血液供应。与经股动脉通路(TFA)相比,这些解剖学方面应转化为更高的安全性。
 
这是介入心脏病学历史书中激动人心篇章的开始。在早期,我们仍需等待6 Fr指引导管的可用性,因为8 Fr是标准。支架输送系统的外径与6 Fr导向器的内径不兼容,因此必须从这些系统中取出支架并手动压接在低剖面单轨球囊导管上。在尝试正确放置支架时,还必须处理支架丢失的风险,因为可用的支架非常坚硬,并且它们与球囊的固定效果不佳。针头、护套、专用导向器和止血装置尚不可用,因此整个过程非常具有挑战性,需多次操作才能安全地放置支架。
 
这些技术挑战的回报在支架置入后显而易见:可在支架置入后立即移除护套。在手术过程中,使用可用工具很容易建立止血,并且在移除鞘管的那一刻,患者可移动和自我支撑。与仅接受经股动脉支架置入且卧床数日才能达到止血效果的患者相比,这一临床优势十分显著。在对前100次TRI手术的早期分析中,没有遇到出血并发症。6名患者需转用TFA。
 
在1993年美国心脏病学学会(ACC)会议期间,这些结果的首次曝光导致渴望学习这项技术的国际同事访问了OLVG医院。在阿姆斯特丹组织了专门的TRI课程,从而形成了一个不断壮大的开创性经桡动脉介入医师社区,他们开始在世界各地形成知识圈。该技术得到改进,医疗行业开始开发专用工具,如针头、导丝、护套和止血装置。发表了病例报告,随后对所有临床和血管造影子集、荟萃分析和随机对照试验进行了大量可行性研究。
 
 
经桡动脉通路介入系列指南
 
经桡动脉通路介入,术者在进行几次手术后立即看到了手术优势,显著减少了进入部位的并发症(出血、血肿和输血需要)。这些令人鼓舞的结果与有关单中心登记处的血管造影经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的成功相似。对有高出血风险临床表现的患者,进行桡动脉入路与股动脉入路后的PCI临床结果比较的随机对照试验结果证实了这种最初的积极且明确的判断,特别是在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者中。
 
与TFA相比,通过TRA对STEMI患者进行急诊PCI不仅显著减少通路部位并发症,而且降低了死亡率。因此,不同的已发布指南确立了I类适应症。
 
2017年,欧洲心脏病学学会(ESC)的STEMI管理指南推荐TRA优于TFA,如果由经验丰富的桡动脉术者执行,则具有I类推荐和A级证据。
 
ESC 2020年NSTEMI管理指南建议将挠动脉通路作为标准方法(IA类),除非存在不可避免的手术考虑。
 
2021年ACC/美国心脏协会(AHA)/心脏血管造影和介入协会(SCAI)冠状动脉血运重建指南确定,在接受PCI的急性冠状动脉综合征(ACS)患者中,与股动脉相比,首选桡动脉入路以降低死亡、血管并发症和出血风险(IA类)。在稳定性缺血性心脏病患者中行PCI时,推荐采用桡动脉入路以减少入路出血和血管并发症(IA类)。
 
当前和未来实践中的经桡动脉通路介入
 
经过“radialists”和“femoralists”之间的长期斗争,科学数据逐渐积累,导致如今桡动脉入路被公认为未经选择的冠状动脉诊断和介入手术的标准方法。那么,TRI今天面临哪些挑战,未来又会带来什么?
 
关于挑战,相当多的患者亚组存在手臂的血管解剖变异,这些变异阻碍导管的推进和操作。这可能会导致辐射暴露增加、手术失败和(很少)血管并发症。在这方面,预计材料的改进将继续发展,使TRI适用于更多的患者和更多的手术。另一个公认的Achilles’heel是保持桡动脉通畅,因为RAO可能发生在TRA后,阻碍重复TRA或手术动脉移植。通过采用几种简单有效的方法来减少桡动脉损伤,可降低RAO的发生率:鞘管和导管尺寸、充分手术抗凝、非闭塞性止血、预防性同侧尺动脉压迫和较短的压迫持续时间。为提高患者和医生的舒适度而开发的远端桡动脉通路技术(远端TRA或“鼻烟筒通路”)具有促进近端桡动脉通畅的潜力;新的科学数据将为这一领域提供新见解。
 
最后重要的一点是,TRA刚刚开始在冠状动脉手术之外获得尊重。在设备兼容性和技术方面,许多血管内介入(血管成形术、髂股动脉和内脏动脉、颈动脉支架置入术)已达到术者可从股动脉转为桡动脉入路的程度。实际上,在许多导管介入术实验室中,患者已从经验丰富的介入放射科医师和神经放射科医师处接受这些手术。此外,虽然经皮心脏支持和经导管结构性心脏介入的兴起为股动脉通路提供新助力,但桡动脉尚未确定其在该领域的用途。事实上,大多数需大口径设备的新手术同时也需要其他形式的动脉通路。在这方面,目前还缺乏探索和证据。
 
总之,最近开始提倡心血管介入中动脉通路选择的标准化,预计桡动脉将成为几种情况下的主要通路。
 
END
 



 
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