编者按：非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)的有创治疗时机目前颇具争议，近日欧洲心脏杂志发表了一项包括17项随机对照研究的Meta分析，结果表明在NSTE-ACS患者中，与延迟冠脉造影策略相比，早期冠脉造影策略并没有降低全因死亡、心肌梗死、心力衰竭住院、再次血运重建的风险，同时也未增加大出血和卒中风险，但明显降低缺血事件复发风险，住院时间明显缩短。
国际指南建议对大多数NSTE-ACS患者采用常规侵入策略(IS)，与选择性IS相比，有证据表明复合缺血结果得到改善。然而，常规IS的最佳时机尚不清楚。先前的荟萃分析均发现，在NSTE-ACS患者中，早期IS与延迟IS的硬临床终点没有差异。该项研究旨在更新荟萃分析，以更好地为临床实践提供指导。
该Meta分析共纳入17项随机对照研究、10209例患者，其中5215例采用早期冠脉造影策略，4994例采用延迟冠脉造影策略。该研究的主要终点是全因死亡率。次要终点包括心肌梗死、复发性缺血、心力衰竭入院、再次血运重建、大出血、卒中和住院时间。两类患者从随机分组至冠脉造影的中位时间分别为3.43小时（早期组）和41.3小时（延迟组）。
如图1-7所示，早期和延迟冠脉造影策略的全因死亡（RR=0.90，95% CI：0.78-1.04）、心肌梗死（RR=0.86，95%CI：0.63~1.16）、心衰住院（RR=0.66，95% CI：0.43~1.03）、再次血运重建（RR=1.04，95% CI：0.88~1.23）、大出血（RR=0.86，95% CI：0.68~1.09）、卒中（RR=0.95，95% CI：0.59~1.54）发生风险相似。
但早期冠脉造影策略的缺血事件复发风险明显降低43%（RR：0.57，95% CI：0.40~0.81），住院时间平均缩短22小时（95% CI：-37 小时至 -8 小时；P=0.003）。
图1-7.全因死亡、心肌梗死、复发性缺血、心力衰竭入院、再次血运重建、大出血、卒中发生率
总体而言，与常规治疗策略相比，早期冠脉造影策略在改善硬终点方面并没有优势。因此，作者认为，需要进一步审议国际指南的相关建议，未来的研究应聚焦于如何识别可能从早期冠脉造影策略中获益的高风险NSTE-ACS患者。
述评：NSTE-ACS早期侵入治疗的时机成熟了吗？
考虑到缺乏对硬终点的显著影响，是否应该采取NSTE-ACS早期侵入性策略，是否有必要按照作者的建议更新指南？不。改变现有的指南建议尚需要新的相关证据。正如研究作者所承认的，目前的分析受到研究水平荟萃分析的固有局限性，不允许根据患者的风险状况评估侵入性策略。该Meta分析的结果与2020年欧洲指南建议是一致的，指南指出，在未经选择的NSTE-ACS患者中，早期侵入性治疗策略并不优于延迟有创治疗策略，并根据每位患者的风险状况提出了基于循证证据的治疗路径（图8）。
图8.根据NSTE-ACS 患者的风险状况进行管理
那么这项研究提供了什么？这项迄今为止规模最大、最新的荟萃分析进一步证实，对于NSTE-ACS，不能不加区分地实施早期有创治疗，需要根据当地是否具备导管室、无创解剖学和功能学检查而灵活实施。如果具备这些条件，早期有创策略可以明显缩短住院时间，改善患者周转率、减少医疗费用，同时不会显著增加出血或卒中风险。
相反，如果不具备这些条件，风险较低的患者可采用心脏核磁、CT血管造影、负荷超声心动图等无创冠脉评估方法，以减少有创冠脉造影和介入治疗相关转诊。不过对于疑似急性冠脉综合征的中等风险急性胸痛患者，近期发表的RAPID-CTCA研究并不支持常规进行早期冠脉CT。
关于NSTE-ACS介入治疗时机的探索是否已经完成？并未。GRACE风险评分在当前实践中识别高危患者的价值仍有待确定。我们仍然需要更好的相关随机对照研究在高危NSTEMI患者中对比早期和延迟有创治疗策略的优劣，或是一项最新的患者水平的Meta分析，来寻找可能从早期有创治疗中获益的高危NSTE-ACS患者，从而填补RAPID N-STEMI研究提前终止的空白。
来源：
[1]Timing of invasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J， 06 May 2022
[2]Timing of invasive management of NSTE-ACS: is the time up for early management?. Eur Heart J， 06 May 2022