编者按：近日，TCTAP 2022大会上，两项有关SYNTAX试验的最新研究结果发布，分别探讨了分叉病变患者10年死亡率的预测和观察，以及根据SYNTAX II 2020评分（SSII-2020）在SYNTAX全患者人群中比较观察和个体预测的死亡率，并回顾性评估经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）血运重建的合理性。

 

SYNTAX试验中分叉病变患者10年死亡率的预测和观察

 

分叉病变的PCI与较高的不良事件发生率相关。对于分叉病变，CABG或PCI是否是更安全的血运重建方式仍有待阐明。SSII-2020可用于个体化预测CABG或PCI后10年全因死亡率。本研究是对SYNTAXES 的亚组分析，这是一项由研究者驱动的SYNTAX试验延长10年随访；在接受PCI或CABG的 3VD和/或LMCAD患者中，研究了分叉病变对个体预测和观察到的10年全因死亡率的影响。

 

研究者将患者分为四组：（a）存在≥1个分叉病变并接受PCI治疗，（b）无分叉病变并接受PCI治疗，（c）存在≥1个分叉病变并接受CABG治疗，（d）无分叉病变病变和CABG治疗。主要终点是10年全因死亡率。

 

结果显示，在接受PCI的患者中，与没有分叉病变的患者相比，有分叉病变的患者全因死亡风险显著更高（19.8% vs 30.1%；HR=1.55，95%CI：1.12~2.14；P=0.007），而在CABG后，有或没有分叉病变的患者死亡率相似（23.3% vs. 23.0%；校正后HR=0.81，95%CI：0.59~1.12；P=0.207）。分叉病变与PCI和CABG对死亡率的治疗效果之间存在显著交互作用（交互作用P=0.006）。值得注意的是，对接受PCI治疗的分叉病变患者的一项里程碑式分析显示，超过 5年的累积死亡率存在持续且显著的差异（图1）。

 

图1 对行PCI治疗的分叉病变分析示，超过5年的累积死亡率存在显著差异

 

在5年时，接受双支架与单支架技术的全因死亡率相似（15.0% vs 13.4%，校正后HR=1.13；95%CI：0.68~1.88；P=0.642），而在10年时，使用双支架技术是独立的校正后全因死亡的预测因素（33.3% vs 25.9%；校正后HR=1.51；95%CI：1.06~2.14；P=0.021）。根据SSⅡ-2020，具有分叉病变的22.7%随机人群PCI和CABG之间的ARD死亡率为零。当使用ARD<4.5%的Credo Kyoto阈值标准时，48.1%的人口（有或没有分叉病变）可合理地接受PCI（图2）。

 

图2 当ARD<4.5%时，48.1%的人口可合理地接受PCI

 

因此，在决定PCI和CABG时，心脏团队需要特别考虑分叉病变，因为它们在PCI后相关的全因死亡率较高。尽管如此，通过使用SSII-2020计算个体化的10年生命预后，可减轻平均治疗效果。

 

全因死亡率预测对复杂冠状动脉病变患者血运重建的10年生存获益和适用性

 

根据SSII-2020评分在SYNTAX全患者人群中比较观察和个体预测的死亡率，并在患有三支血管病变（3VD）和/或左主干病变（LMCAD）的患者中，回顾性评估PCI和CABG血运重建的合理性。

 

研究共计有2602名参与者（接受治疗的人群）被纳入随机队列和注册登记队列。在各自的随机和注册SYNTAX人群中进行了SSII-2020预测10年全因死亡的内部和外部验证。CABG或PCI术后个体预测死亡率的差异按观察到的死亡率进行排序和显示。回顾性确定从CABG或PCI中获得生存获益的筛查患者的比例。

 

结果显示，在随机队列中，作为平均治疗效果的10年全因死亡率，CABG和PCI分别为23.8% （199/865）和28.6%（249/901），生存获益差异为4.6%（95% CI：0.58~8.7，对数秩P值=0.023）。在CABG和PCI注册队列，死亡率分别为27.8%（167/644）和55.4%（99/192）。SSII-2020的校准和区分有助于随机和注册队列中的CABG和PCI患者。在PCI注册队列，SSII-2020低估了死亡率，因为公式中不包括导致高死亡率的特定合并症（C指数：0.72，截距：0.38，斜率：0.66），而在CABG队列，它预测死亡率为有用的校准和区分（C指数：0.70，截距：0.00，斜率：0.76）。CABG和PCI术后预期生存获益的患者比例，在随机队列中分别为78.3% （1383/1766）和21.7%（383/1766），在整个SYNTAX试验人群中分别为82.4%（2143/2602）和17.7%（459/2602）。（图3）

 

图3 CABG和PCI术后生存获益预测

 

在这一患有3VD和/或LMCAD的全患者人群随机和注册队列中，CABG或PCI术后个体预测和观察到的死亡率之间存在合理的一致性，因此预测的10年生存获益可能有助于确定每种血运重建方式的合理性。

 

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参考文献

 

1. Kai Ninomiya， Patrick W. Serruys， Shinichiro Masuda，etal.Predicted and Observed Mortality at 10-Year in Patients With Bifurcation Lesion in The SYNTAX Trial.TCTAP A-028

 

2. Patrick W. Serruys，Chao Gao，Scot Garg，etal.Ten Years Survival Benefit and Appropriateness of Surgical or Percutaneous Revascularization Based on Individual Predicted All-Cause Mortality in Patients With Complex Coronary Artery Disease.TCTAP A-030