广东省人民医院 孙英皓，李捷，罗建方
编者按：ACC 2022年会最新临床试验专场上Duk-Woo Park教授公布ADAPT-TAVR研究：TAVR后应用艾多沙班 vs. 双联抗血小板治疗瓣膜血栓和脑血栓栓塞的最新结果。本刊特邀广东省人民医院罗建方教授团队解读。
研究背景
直接口服抗凝药（NOAC）艾多沙班能否减少经导管主动脉瓣置换术（TAVR）术后瓣叶血栓及伴随的脑血栓栓塞风险，目前尚不清楚。另外，TAVR术后亚临床瓣叶血栓与脑血栓栓塞或神经功能障碍之间的因果关系，也尚不明确。
研究方法
研究者开展了一项多中心、开放标签的随机试验，在成功完成TAVR且无抗凝指征的患者中，比较使用艾多沙班和双联抗血小板治疗（DAPT；阿司匹林+氯吡格雷）的疗效。主要终点为在6个月时四维计算机断层扫描（4D-CT）上检测的瓣叶血栓的发生率。关键次要终点是脑磁共振成像（MRI）检测的新发脑损伤的数量和体积，以及TAVR术后即刻至6个月神经功能和神经认知功能的系列变化（图1）。
图1. ADAPT-TAVR研究设计
研究结果
最终共229名患者被纳入意向性分析人群。艾多沙班组的瓣叶血栓发生率有低于DAPT对照组的趋势（9.8% vs. 18.4%；差异-8.5%；95%CI 17.8%-0.8%；P=0.076），但差异无统计学意义（图2A）。新发脑损伤患者的百分比（艾多沙班vs. DAPT；25.0% vs. 20.2%；差异4.8%；95%CI 6.4%-16.0%）和中位新病灶总数和体积在两组之间没有差异（图2B）。此外，神经和神经认知功能恶化患者的百分比在两组之间没有差异（图2C）。任何或重大出血事件的发生率在两组之间没有差异。该研究发现瓣叶血栓的存在及其严重程度与新发脑损伤及神经认知功能损害之间没有显著关联。
图2A. 两组的CT终点（主要终点）比较
图2B. 两组的MRI终点比较
图2C.两组的神经及神经认知功能终点比较
研究结论
TAVR术后无长期抗凝指征的患者，艾多沙班的瓣叶血栓发生率在数值上低于DAPT，但差异无统计学意义。新发脑血栓栓塞和神经或神经认知功能在两组之间也没有差异。
·专家点评·
之前多个观察性研究提示亚临床瓣叶血栓并不少见，并且可能与脑血管事件相关。与抗血小板药物相比，口服抗凝药（OAC）治疗的患者瓣叶血栓与脑血管事件的发生率似乎更低。但之前的研究主要为观察性研究，混杂因素多，局限性大。ADAPT-TAVR作为前瞻性随机对照研究，在规定时间完成CT、MRI以及神经功能多方面的评估，探索了艾多沙班预防瓣叶血栓和伴发的脑血栓栓塞及神经功能障碍方面的效果，检验了瓣叶血栓与临床事件之间的因果关系，为临床实践增加了新的证据。
尽管多项研究（包括随机对照研究）表明NOAC可减少TAVR术后瓣叶血栓的发生率，但目前尚无明确的证据表明NOAC可改善临床预后，NOAC还可能增加潜在的出血风险。ADAPT-TAVR研究表明，艾多沙班一定程度上降低了瓣叶血栓的发生率，但与临床预后无关。因此，影像学发现的亚临床瓣叶血栓，或许不应该影响临床抗栓治疗的策略。根据目前指南，对于TAVR术后无长期抗凝指征的患者，推荐单一抗血小板药物治疗。ADAPT-TAVR发现，瓣叶血栓的存在及其严重程度与脑血栓栓塞及神经功能损伤之间没有显著关联，这也提示了如无其他临床表现或血流动力学异常，TAVR术后常规筛查瓣叶血栓或许是不必要的。
值得一提的是，之前ENVISAGE-TAVI AF研究提示艾多沙班的大出血风险较维生素K拮抗剂高。在ADAPT-TAVR研究中，艾多沙班与DAPT相比出血风险相当，但需要注意该研究中61%人群接受了减量的艾多沙班（常规剂量为60 mg，减量情况为30 mg），因此需要警惕其出血风险被低估的可能。
ADAPT-TAVR也存在一定的局限性。首先，非盲设计可能存在一定偏倚；其次，样本量较小，临床事件的统计效力不足；第三，瓣叶血栓为影像学诊断，并非病理学诊断；第四，随访时间短，瓣叶血栓或不同的抗栓治疗对瓣膜耐久性的影响尚不明确；最后，研究没有纳入有抗凝指征的患者。因此，研究结论需要谨慎对待。
总之，对于TAVR术后无抗凝指征的患者，艾多沙班的瓣叶血栓发生率在数值上低于DAPT，但差异无统计学意义。TAVR术后的亚临床瓣叶血栓与临床结局无明确的相关性，因此不推荐因为单纯的影像学发现的瓣叶血栓而改变抗栓治疗的方案。如无血流动力学异常或其他临床表现，也不推荐常规筛查亚临床瓣叶血栓。
专家简介
罗建方教授 广东省人民医院 医学博士、主任医师、博士生导师。现任广东省人民医院心内科副主任，广东省人民医院南海医院院长、广东省人民医院血管病诊疗中心主任、广东省冠心病防治研究重点实验室副主任。
学术任职：美国心脏病学院Fellow (FACC)、欧洲心脏病协会Fellow (FESC)、美国心血管造影与介入学会Fellow (FSCAI)、首批Global Hybrid Algorithm Community国际认证Hybrid CTO带教专家、卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地（冠心病介入治疗）导师。带教启动自膨瓣TAVR中心超100家，球扩瓣TAVR认证带教术者。
李捷，广东省人民医院，医学博士，副主任医师，硕士生导师。中国医师协会心血管病分会结构组委员；广东省介入性心脏病协会结构分会常务委员；广东省医师协会心血管介入医师分会委员；广东省医师协会高血压分会青年委员；广东省医院协会心血管质控管理分会结构性心脏病学组委员；中国大湾区心脏协会精准医疗分会委员；中国结构周秘书长；血管疾病多学科协作论坛（VMDT）秘书。