近日，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心力衰竭学会（HFSA）联合颁布了《2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》（以下简称“2022 AHA/ACC/HFSA指南”）[1]。该指南更新亮点颇多，不仅重新定义了心衰分期及分类，而且全面更新管理策略及治疗方案，并充分肯定多种新型药物的治疗地位，其中维立西呱也被纳入指南，为HFrEF患者的治疗再添新力军。为帮助临床医生更好地了解2022 AHA/ACC/HFSA指南更新亮点，本刊特邀中国医学科学院阜外医院张健教授进行深入解读。
更新亮点一
心衰的分类与再分类
在按照射血分数（EF）作为首次分类的基础上，2022 AHA/ACC/HFSA指南强调了EF的动态演变过程，提出多次监测后再分类，增加了“射血分数改善的心衰（HFimpEF）”这一概念，明确首次分类为HFrEF、再次测量EF>40%即可定义为HFimpEF。因此，慢性心衰新分类方案共包含4种类型：HFrEF、HFimpEF、HFmrEF、HFpEF。
需要注意的是，HFimpEF仍只是HFrEF的一种亚型，即使EF改善超过50%也不代表其恢复或转变为HFpEF，HFimpEF的临床意义主要在于加强医生对于EF变化轨迹的意识，EF虽有改善但仍有降低的可能。
更新亮点二
对于射血分数降低的心衰（HFrEF），
“新四联”方案再获推荐
关于HFrEF的药物治疗，2022 AHA/ACC/HFSA指南推荐“新四联”方案作为指南指导的药物治疗（GDMT），包括RAAS抑制剂（ARNI/ACEI/ARB）、β受体阻滞剂（BB）、醛固酮受体拮抗剂（MRA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。
在RAAS抑制剂的选择上，ARNI地位提升，指南建议选择次序依次为ARNI→ACEI→ARB。
关于BB，2022 AHA/ACC/HFSA指南继续推荐获益证据明确的比索洛尔、卡维地洛与琥珀酸美托洛尔用于降低HFrEF患者的死亡率与住院率。
关于MRA，在部分适宜的患者推荐应用螺内酯或依普利酮。
关于SGLT2i，对于有症状的HFrEF患者均推荐应用SGLT2i，无论是否合并糖尿病，这标志着该类药物正式成为HFrEF标准治疗之一。
更新亮点三
对于射血分数轻度降低（HFmrEF）和射血分数保留（HFpEF）的心衰，药物治疗有了质的进步
2022 AHA/ACC/HFSA指南中，HFpEF结束了长期以来“无药可医”的尴尬境地，新增关于SGLT2i（2a级推荐）和MRA、ARNI（2b级推荐）药物的推荐。
对于HFmrEF患者，推荐应用SGLT2i（2a级推荐），也可考虑选择ARNI/ACEI/ARB、MRA和BB等药物（2b级推荐）。
此外，2022 AHA/ACC/HFSA指南对于HFimpEF患者的治疗建议主要强调了长期坚持GMDT的重要性，以期保持病情稳定、减少不良事件的发生。
更新亮点四
高风险HFrEF心衰引关注，
新型药物维立西呱纳入指南
心衰患者通常会经历“心衰加重-稳定-再加重”的疾病发展过程。即使已接受新四联GDMT药物治疗，仍有相当比例的HFrEF患者存在较高残留风险，发生心血管死亡或因心衰加重住院[2，3]。指南建议对于已进行GDMT药物治疗但仍发生心衰加重事件或高风险的HFrEF患者，可考虑使用新型药物维立西呱以降低心衰住院和心血管死亡风险（图1）：
对于已接受GDMT药物治疗的高风险HFrEF和近期发生心衰加重事件的HFrEF患者，推荐口服可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂（维立西呱）以降低心衰住院和心血管死亡风险。
图1. HFrEF患者GDMT基础上的其他药物治疗
2022 AHA/ACC/HFSA指南描述了维立西呱的作用机制：可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂（如维立西呱）可直接结合并刺激sGC，促进cGMP生成增加，而cGMP可为心衰患者带来扩张血管、改善内皮功能、抗纤维化和抗心肌重塑等潜在益处[1]。
更新亮点五
更强调心衰预防以及心衰专业团队的管理协调
对于有心衰风险（A期）或心衰前期（B期）的患者来说，一级预防非常重要。2022 AHA/ACC/HFSA指南对心衰分期进行修订，并提出两个新的术语来分别强调A期（“at-risk for HF”）和B期（“pre-HF”）患者的风险预防。
对于希望延长生存期的晚期心衰患者应转诊至心衰专业团队。心衰专业团队应审查心衰管理方案，评估晚期心衰疗法的适用性，并在遵循患者护理目标的情况下应用姑息治疗（包括姑息性正性肌力药物）。
结语
2022 AHA/ACC/HFSA指南对心衰防治策略进行全面更新，更具科学性、合理性、普适性与时效性，对未来心衰治疗提出了实操性的建议，对当前中国心衰疾病领域的科学防控、规范防控具有指导意义。关于HFrEF的药物治疗，除新四联的一线标准方案外，维立西呱被纳入并推荐用于标准治疗基础上高风险HFrEF患者和心衰加重患者的治疗。目前，维立西呱已被美国FDA、欧盟EMA和日本批准用于HFrEF患者。期待该药能尽早在中国获批，以造福更多患者。
参考文献：
1. Heidenreich PA， et al. Circulation. 2022 Apr 1: 101161CIR0000000000001063.
2. McMurray JJ， et al. N Engl JMed. 2014; 371(11): 993-1004.
3. McMurray JJ， et al. N Engl J Med. 2019; 381(21): 1995-2008.