赵馨，高秉钰，宋现涛*
首都医科大学北京安贞医院心脏中心
国家心血管疾病临床医学研究中心
心血管智慧诊疗北京市工程研究中心
研究背景
冠状动脉造影在定义缺血引起的狭窄病变方面有局限性，特别是在中度冠状动脉狭窄的病例中。血流储备分数(FFR)是一项有创的生理指标，被认为是检测狭窄导致缺血的金标准工具。然而，随访期间FFR定义的非功能性狭窄患者仍会发生临床事件。另一方面，血管内超声(IVUS)是最常用的侵入性成像工具，可以提供病变的几何形状和斑块易损的信息。IVUS指导下的PCI也显示出其巨大的优越性。但是IVUS指导的治疗通常花费更多的医疗资源，包括更多的支架植入或血运重建。尽管如此，目前尚无随机对照研究比较FFR及IVUS指导的PCI策略优劣。
2022年ACC年会上，FLAVOUR研究成果首次公布，该研究表明，与IVUS指导的PCI相比，FFR指导的PCI能够减少支架植入率，在PCI术后不良事件发生率方面不劣于IVUS，为临床选择腔内影像或功能学指导PCI提供新的证据和思路。
研究设计
FLAVOUR研究是一项前瞻性、开放标签、随机、多中心试验，旨在评估FFR或IVUS指导的PCI在中度狭窄患者中的安全性和有效性。本研究招募了1682名冠脉造影显示中度狭窄患者（直径狭窄率40%~70%），以 1:1 的比例随机接受 FFR 指导或 IVUS 指导的 PCI，如图1。PCI是根据预先确定的血运重建标准进行的：FFR 组 FFR≤0.80；IVUS 组最小管腔面积 (MLA)≤3 mm2 或 MLA ≤4 mm2且斑块负荷（PB）＞70%。根据PCI后的标准药物治疗，接受 PCI 的患者在手术后服用两种抗血小板药物6至12个月，以降低不良事件的风险。未接受 PCI的患者继续通过药物治疗。主要终点是随机分组后 24 个月的全因死亡、心肌梗死和任何血运重建的复合终点。（研究流程如图2）
图1. 患者入组纳入排除标准
图2. 研究流程
研究结果
基线数据显示从2016年7月到2017年8月，1682名患者成功随机分组。患者平均年龄为65岁，32.9% 患有糖尿病，52.0% 患有多血管疾病。FFR 组患者接受PCI治疗比率显著低于IVUS组患者（44.4% 比 65.3%，P<0.001），如图3。如图4所示，在 24个月的随访中，FFR组的主要复合终点发生率为8.1%，IVUS组为8.6%（差异：-0.5%；95% CI：-3.2%~2.1%；P=0.015表示非劣效性；RR:0.94；95% CI：0.67~1.31）。两组 PCI 患者 (P=0.352) 和药物治疗患者 (P=0.613) 的主要终点发生率没有差异。
图3. 基线资料
图4. 主要终点事件发生率
在以年龄、性别、糖尿病、是否为ACS、LAD靶病变和多支病变的亚组分析中，均没有发现显著的交互性差异。（图5）
图5.亚组分析结果
应用西雅图心绞痛量表（SAQ）评价患者报告的心绞痛情况，在24个月时，两组患者在SAQ的五个维度中均无明显差异。（图6）
图6.西雅图心绞痛量表评分对比
·专家解读·
FLAVOUR研究结果显示，在2年的随访期间，FFR指导PCI组患者在术后24个月的全因死亡、急性心肌梗死及再次血运重建的复合终点事件发生率方面不劣于 IVUS 组，并且FFR指导的PCI与较低的支架植入率有关。这些结果支持对中度冠状动脉狭窄患者首先考虑进行FFR指导的 PCI，减少医疗资源的使用。本研究数据为临床选择腔内影像学或功能学指导PCI提供新的证据和思路。尽管如此，选择何种腔内技术手段指导PCI还需更多临床研究，以及需要术者结合病变特点及患者临床情况综合考虑。
同时本研究有一些局限性。研究结果仅适用于中度冠状动脉狭窄患者，不适用于重度狭窄或冠脉闭塞患者。此外，本研究仅对FFR与IVUS指导下的PCI进行了对比，尚缺乏与其他腔内影像手段，如光学相干断层显像（OCT）、近红外光谱-血管内超声联合技术（NIRS-IVUS）的对比研究。未来伴随着OCT/IVUS一体机以及基于OCT的OFR和基于IVUS的IFR等解剖和功能融合技术的出现，更多的相关临床试验将提供更多的证据，有望达到中度狭窄冠脉病变的“精准”治疗。
专家简介
宋现涛
医学博士、主任医师、教授、博士研究生导师
北京安贞医院冠心病中心一病区主任，兼任心血管智慧诊疗北京市工程研究中心主任（2021.8-2023.8 筹，北京市发改委）
擅长复杂高危（CHIP）PCI、合并多系统疾病的冠心病介入诊疗与全生命周期管理
每年主办冠状动脉血运重建治疗峰会（CARTs）及心血管智慧诊疗研讨会
学术兼职：国家卫生健康委人才交流服务中心评审专家；国家食品药品监督管理总局医疗器械技术审评专家咨询委员会委员；北京医学会心血管病分会第十届委员会常务委员兼秘书长；中国研究型医院学会心血管影像专业委员会青年委员会副主任委员；卫生健康委全国心血管疾病介入技术诊疗培训项目培训基地导师；中华预防医学会体育运动与健康分会第一届委员会常务委员；等
先后主持科研项目13项、参于10项；以主要完成人身份荣获该领域研究奖励3项，包括教育部一等奖1项、北京市科技进步三等奖2项；第一作者/通讯作者发表论著120余篇，其中SCI 40余篇；国家发明专利2项、实用新型专利2项、软著2项；参与国际国内行业专家共识制订。
先后入选北京市医管局“登峰”人才培养团队、北京市科技新星、北京市优秀人才、北京市卫生系统高层次卫生技术人才等人才计划。2016年度获“首都十大杰出青年医生”荣誉称号