王建 何奔 上海交通大学附属胸科医院

 

自2002年4月16日Alain Cribier教授完成了世界上第一例经导管主动脉瓣植入，TAVR经过20年的发展和临床证据的累积，现在已被FDA批准用于所有年龄和风险水平的需要更换心脏瓣膜的患者。然而，医生往往担心在年轻、低风险的患者中，使用TAVR置换瓣膜可能比手术置换瓣膜衰败得更快。ACC 2022期间，SURTAVI研究在这个问题上给出了令人意外的答案：TAVR的5年结构性瓣膜衰败（SVD）率低于SAVR（2.3% vs 4.4%， P=0.009）；同时，该研究还提示，出现结构性瓣膜衰败的患者，死亡或再住院的风险翻倍。该研究的结果，不仅消除了对TAVR植入的生物瓣耐久性的担忧，也为在年轻低危患者中的TAVR提供了循证医学证据。

 

 

SURTAVI研究

 

生物修复瓣膜的耐久性是一个值得关注的问题， 特别是在经导管主动脉瓣置换术(TAVR)后。先前的研究报道了接受TAVR和SAVR的患者的血流动力学瓣膜衰败(HVD)与临床结果之间的关系[O’Hair. D， et al. JACC， 77(18-supplement-1)，904-904.]。SURTAVI研究是迄今为止TAVR和SAVR患者HVD发生率的最大随机对照研究，评估了CoreValve US High Risk和SURTAVI随机试验中5年的HVD发生率和预测因素。

 

研究过程

 

该研究纳入了两个大型随机试验中1044名TAVR患者和900名SAVR患者的数据， 以确定5年内SVD的发生率。以多普勒超声心动图评估了SVD，这是一种使用超声来评估心脏血流的速度和方向的无创方法。研究人员还研究了同一患者队列以及另外2663名在非随机登记中接受TAVR治疗的患者中瓣膜衰败的预测因素。

 

主要终点及方法学

 

主要终点是HVD的发生率：出院/或术后30天至末次心超平均压差增加≥10mmHg且末次心超压差≥20mmHg， 或新发的/加重的中央型中度以上主动脉反流。HVD采用区间截尾分析，将死亡作为竞争风险。使用单变量模型检验HVD与结果的相关性，多变量模型用于确定HVD的预测因子。

 

研究结果

 

在20例TAVR患者和34例SAVR患者中均发现了HVD。与SAVR相比，TAVR队列的HVD发生率显著降低(2.57% vs.4.38%，P=0.009)(图1)。在小和大的主动脉环患者中也有类似的趋势（图2、3）；与未发生HVD相比，TAVR和SAVR后发生HVD的患者，5年死亡风险显著更高(P=0.02)。

 

图1

 

图2

 

图3

 

结论

 

采用环上自膨胀瓣膜的TAVR术后， 5年累积的HVD发生率明显低于SAVR。HVD与中期临床预后和血流动力学的相关性是研究瓣膜耐久度的关键。

 

研究的局限性

 

目前的研究仅限于五年的随访。在更长的时间内研究瓣膜耐久性仍然很重要。在两个正在进行的试验中，SURTAVI的中等风险患者和EVOLUT中的低风险患者， 将继续随访至10年， 以帮助回答这个问题。

 

专家点评

 

生物瓣膜通常由猪或牛的心脏组织制成，与机械瓣膜相比，他们的主要优点是患者不需要终身的抗凝药物来防止血栓形成。但是，生物修复瓣膜的平均寿命仅为15年。在TAVR仅限于外科高危的主动脉瓣置换时，瓣膜的耐久性一直不那么令人关注，因为这些患者的预期寿命可能受到年龄和其他健康问题限制。然而，随着TAVR的适应征逐渐扩展到中、低危的重度主动脉瓣狭窄患者，生物瓣膜的耐久问题越来越受到关注。结构性瓣膜衰败（SVD）通常是通过多普勒超声评估其血流动力学变化来判断的，也称为血流动力学瓣膜衰败(HVD)；VHD的最常见原因，包括瘢痕形成、 增厚/钙化、 瓣膜架硬化或破裂等因素。以往的研究表明，年轻患者出现HVD的风险更高，但尚未明确TAVR还是SAVR的HVD风险更高。

 

SURTAVI研究是迄今为止比较TAVR和SAVR患者HVD发生率的最大随机对照研究，其研究结果显示，在接受TAVR治疗的患者中5年出现HVD的比例为2.6%， 而在接受SAVR治疗的患者中这一比例为4.4%。与未发生HVD的患者相比，两组因瓣膜相关疾病或心力衰竭导致的死亡或再住院的风险翻倍。HVD最重要的预测因素是超重或肥胖、年轻、女性、无冠状动脉介入治疗病史或房颤。

 

总之，SURTAVI是迄今为止第一个显示接受TAVR治疗的患者5年后结构性瓣膜衰败比SAVR减少的研究；出现结构性瓣膜衰败的患者，死亡或再住院的风险翻倍。该研究的结果，不仅消除了对TAVR植入的生物瓣耐久性的担忧，也为在年轻低危患者中的TAVR提供了循证医学证据。当然，5年的随访时间，对年轻的、预期寿命长的患者还不够，期待该研究继续随访下去，未来提供我们10年，乃至20年的结果。

 

专家简介

 

 

何奔教授 上海交通大学附属胸科医院心脏中心主任医师，博士生导师，二级教授现任上海市胸科医院心脏中心主任，心血管内科主任，上海市领军人才，上海市优秀学科带头人，卫生部有突出贡献中青年专家， 获国务院特殊津贴。曾获上海交通大学校长奖，上海市十佳医生，上海市五一劳动奖章，中国十大口碑医生等荣誉。擅长各种复杂冠脉介入治疗以及结构性心脏病的介入治疗，是上海首位全球标准认定的左心耳封堵术培训导师。对各种危重疑难心血管疾病的诊治有较高的造诣。学术任职：中华医学会心血管病学分会全国常委，中国心血管医师协会全国常委，上海市心血管病学会副主任委员，美国心脏学会专家会员，欧洲心脏学会专家会员。

 

 

王建 上海交通大学医学院附属胸科医院 心内科 主治医师

 

长期专注于冠心病、缺血性心力衰竭、结构性心脏病及心脏影像学领域，近年来从事冠脉介入、经导管主动脉瓣置换（TAVI）、微创室壁瘤重建（包括PARACHUTE、REVIVENT）、经导管二尖瓣、三尖瓣修复等新技术，利用多种心脏影像技术与基因检测，在各种类型的心肌病精准诊断和治疗上有着独到之处；已主持、参与多项国家、省市级科研课题并发表多篇论文。