高强度他汀类药物治疗可逆转冠状动脉粥样硬化。他汀类药物基础上加用前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂治疗，可降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平并改善临床结局。PCSK9抑制剂阿利西尤单抗（Alirocumab）对斑块负荷、成分和类型的影响在很大程度上仍是未知，因此PACMAN AMI研究使用连续冠状动脉多模态成像观察阿利西尤单抗对急性心肌梗死（AMI）患者冠状动脉粥样硬化的影响。
4月3日，ACC 2022最新临床试验专场发布PACMAN AMI研究结果，全文同步发表于Journal of the American Medical Association。研究发现，AMI患者高强度他汀类药物治疗基础上加用阿利西尤单抗，可使斑块易损性的三个关键指标降低2倍。一石激起千层浪，该研究引发心血管领域的广泛关注，本刊特邀解放军总医院陈韵岱教授解读该研究评估指标的临床意义，并发表对PACMAN AMI研究结果的看法。
PACMAN AMI研究采用IVUS，NIRS和OCT来评估终点，结果证实应用阿利西尤单抗可以降低动脉粥样硬化体积百分比和脂质负荷，增加最小纤维帽厚度，如何评价这一研究结果？
PACMAN AMI研究是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，在欧洲4个国家（瑞士、奥地利、丹麦和荷兰）9个中心共入组300例接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的AMI患者。患者在接受高强度他汀类药物治疗（瑞舒伐他汀20 mg每日）基础上，随机接受每两周一次皮下注射阿利西尤单抗（150 mg；n=148）或安慰剂（n=152）治疗，第一次注射为罪犯血管病变PCI后24小时内，持续52周。（图1）。
图1
在PCI后24小时内和52周时对两个非梗死相关动脉连续进行冠状动脉血管内超声（IVUS）、近红外光谱（NIRS）和光学相干断层扫描（OCT）。主要终点为从基线到第52周的IVUS衍生的动脉粥样硬化体积百分比（Percent atheroma volume，PAV）的变化。两个次要终点分别是从基线到第52周，NIRS衍生的4 mm内最大脂质核心负荷指数（max LCBI 4mm）和OCT衍生的最小纤维帽厚度（FCTmin）的变化（图2）。
图2
入组的300名患者平均年龄为58.5岁，56（18.7%）名女性，共对265例患者537条动脉的连续影像学数据进行分析。在基线时，平均LDL-C水平为152.8（33.8）mg/dL。第52周，安慰剂组的平均LDL-C水平为74.4（30.5）mg/dL，阿利西尤单抗组为23.6（23.8）mg/dL（P<0.001）。
第52周时，与安慰剂相比，阿利西尤单抗组主要终点PAV的平均变化下降更显著（-2.13% vs. -0.92%；difference：-1.21%[95%CI：-1.78-0.65]，P<0.001），动脉粥样硬化体积显著减少（-26.12 vs.-14.97 mm3，P<0.001）。次要终点方面，阿利西尤单抗组max LCBI 4 mm较安慰剂组下降更显著（-79.42 vs.-37.60；difference：-41.24[95%CI：-70.7~11.8]；P=0.006）。阿利西尤单抗组平均FCTmin显著增加（33.19 µm vs.62.67 µm；difference：29.61[95%CI：11.78~47.45]；P=0.001）。如图3所示。
图3
分析治疗前后图像之间的差异可发现，在三种成像中，阿利西尤单抗组的表现均明显优于安慰剂组，总体而言，相比安慰剂组，阿利西尤单抗组的斑块体积和动脉壁上的脂质沉积减少2倍，纤维帽厚度增加2倍，这意味着斑块破裂的可能性更小。此外阿利西尤单抗组显著减少了重复支架置入手术。未发生与影像学检查相关的重大不良事件。
结果表明，AMI患者在高强度他汀类药物治疗基础上加用阿利西尤单抗，能够更有效地降低PAV和脂质负荷，增加FCTmin，稳定、逆转非梗死相关动脉斑块。
PACMAN AMI研究为何使用IVUS，NIRS和OCT三种成像作为评价指标？
根据组织学证据，IVUS可实现冠状动脉壁的高分辨率成像，精确量化动脉粥样硬化性疾病的负荷。NIRS用于检测富含脂质核心的病变。OCT使用近红外光扫描，产生高分辨率的组织显微图像，提供有关冠状动脉壁的更清晰信息，如评估FCT。FCT＜65 μm的斑块极易发生破裂，纤维帽越薄，破裂可能性越大，容易引起动脉斑块阻塞血管，导致急性心肌梗死。
强化他汀类药物治疗已被证明可阻止冠状动脉粥样硬化进展，并可能降低脂质含量和增加纤维帽的厚度。PAV、LCBI和FCT可量化评价斑块负荷、脂质核心负荷以及斑块易损性，是未来心脏事件易感性的关键特征。既往这类详细信息只能通过尸检获得，但如今成像技术为我们提供了非常有力的工具，PACMAN AMI研究也是首次结合三种冠状动脉内成像技术的研究，为我们提供了斑块体积、成分和形态的全方位图像。
从PACMAN-AMI研究中多种影像学对斑块进展及稳定性的评估，可以看到多影像结合的优势，从不同角度提供了斑块进程及性质改变的证据。但同时也看到多种影像结合的发展需求，从减少并发症风险及经济学两方面考虑，OCT-IVUS-NIRS融合导管是临床需求。这些高危斑块的特征与临床结局的相关性尚待验证，检验结果为分散、半定量的，我们还需要寻找更便捷、更可靠的斑块进展评价标准及指标。
AMI患者是否应该尽早启动高强度降脂治疗？
强化调脂治疗可改善AMI患者冠状动脉粥样硬化。较单独使用他汀，在AMI高危人群中，高强度他汀治疗基础上早期加用阿利西尤单抗可对冠状动脉斑块负荷、成分和类型产生额外获益。且该研究PAV变化和LDL-C水平较先前的IVUS研究、GLAGOV研究降幅更大。不过GLAGOV研究纳入的为稳定型冠心病患者，平均LDL-C水平为93.0 mg/dL，而PACMAN AMI研究中患者基线LDL-C水平更高。此外研究显示药物耐受性良好。
PACMAN AMI研究结果显示，与安慰剂相比，AMI患者在高强度他汀类药物治疗基础上加用阿利西尤单抗，治疗52周后，PAV降低幅度更大，脂质负荷减少更多，最小纤维帽厚度增加更多。这些发现表明冠状动脉斑块逐渐缩小，脂质核心缩小，斑块更加稳定，并为AMI患者早期干预，强力降低LDL-C提供了机制基础，为在AMI患者中更频繁、更早、更有针对性地使用阿利西尤单抗提供了支持。此外，研究中患者他汀使用剂量（阿托伐他汀40-80mg/日，瑞舒伐他汀 20mg-40mg/日）显著高于我国目前他汀使用剂量，所以在ACS患者人群中我们首先应该关注在可耐受他汀剂量情况下，如何尽快使AMI病人的LDL-C“越低越好”并实现临床获益最大化。
PACMAN AMI研究显示应用阿利西尤单抗可稳定、逆转斑块，如何解读这一结果？
PACMAN AMI研究首次检验了PCSK9抑制剂阿利西尤单抗对“易损斑块”的影响，使用三种成像技术检验了降脂治疗对冠状动脉斑块脂质成分含量的影响，评估AMI患者未来心脏事件的可能性。研究达到主要终点。稳定和逆转斑块对降低心血管事件发生率和患者死亡率具有重要作用。FOURIER、ODYSSEY OUTCOMES等研究已证实联合他汀和PCSK9抑制剂能够降低ASCVD患者的心血管事件风险，本研究中PCI后24小时内启用阿利西尤单抗并治疗52周，能够持续降低LDL-C，并观察到稳定和逆转斑块的疗效。这为阿利西尤单抗降低缺血事件复发的机制提供了可能的解释，尤其是对AMI的患者。
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专家简介
陈韵岱教授
中国人民解放军总医院心血管病医学部，主任医师、博士生导师，心脏介入学和心血管影像学的学术带头人。现任解放军总医院心血管病医学部主任、全军老年心血管病研究所所长。兼任中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会主任委员、全军心血管内科专业委员会主任委员、中国医师协会胸痛专业委员会副主任委员/心血管内科医师分会常务委员、中华医学会心血管病学分会委员，《Journal of Geriatric Cardiology》（SCI收录）主编。