新型心肌肌球蛋白激活剂Omecamtiv mecarbil（OM）通过促进肌动蛋白-肌球蛋白相互作用增加心肌收缩力。GALACTIC-HF研究中，OM可降低射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者的首次心力衰竭事件（因心衰住院或至急诊就诊）和心血管死亡的复合终点事件发生率达8%。在多变量分析后，两个预先指定的亚组对OM的有效性有所影响，基线时存在心房颤动/扑动（AFF）是其中之一，OM对基线时AFF患者的有效性降低。在这项分析中，研究人员评估了基线AFF是否改变了OM在其他终点方面的有效性，并探讨了可能影响这种效果改变的其他潜在因素。
GALACTIC-HF是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入8256例左心室射血分数≤35%的有症状慢性心力衰竭患者，随机分组，分别在心衰标准疗法的基础上加用OM或安慰剂。主要终点是首次心衰事件或心血管死亡。研究评估AFF的存在与否是否会改变主要和次要终点的治疗效果，并另外探讨了在接受地高辛与否的患者中的效果。
AFF患者 (n=2245，27%)年龄较大，更有可能被随机分配为住院患者，不太可能有缺血性病因或心肌梗死病史，NYHA分级较差，生活质量较差，肾小球滤过率更低， NT-proBNP水平较高。
研究结果
在两个治疗组中，基线时AFF患者的主要终点、首次因心力衰竭住院、心血管死亡和全因死亡的发生率高于非AFF患者（表1）。对安慰剂组患者调整分析，与基线时非AFF的患者相比，AFF患者发生主要转归的风险更高。OM的疗效在基线时非AFF的患者中更大（Pinteraction= 0.012）。所有预先指定的亚组多变量调整后，这种交互作用仍然显著。接受OM的心房颤动患者中，心源性猝死的比例较小，心力衰竭死亡的比例较高。
表1
由于基线时AFF 患者与非AFF患者在药物背景治疗方面存在显著差异，因此在事后分析中探讨了可能影响AFF与治疗结果之间效果改变的其他潜在相互作用。
研究发现，与未使用者相比，地高辛使用者（占所有AFF患者的31%）对AFF患者主要转归的疗效衰减更明显（Pinteraction=0.007）。几乎没有证据表明在未使用地高辛的患者（P=0.47）或非AFF的地高辛使用者中疗效改变。表明使用地高辛的AFF患者会受到危害，但对所有其他患者则有益。对于心力衰竭住院、心血管疾病死亡和全因死亡的结果也观察到类似的模式。
讨论
基线时AFF相关的异质性似乎是由地高辛驱动，但这种交互作用似乎仅限于AFF患者，服用地高辛但非AFF的患者似乎对OM反应良好。同样，没有证据表明未服用地高辛的AFF患者对OM的治疗反应存在异质性。这些发现有许多潜在的解释。
首先，在AFF患者中使用地高辛的基本原理可能不同，地高辛主要用于控制心率，而在非AFF患者中，地高辛主要用作心力衰竭标准护理治疗的辅助手段。另一种可能解释是两种药物之间的药代动力学相互作用。不过这不太可能。另一种可能性是OM和地高辛之间存在药效学相互作用，尽管这些发现的机制基础仍不清楚。地高辛的不同影响取决于患者是否患有 AFF，这一发现突出了这一假设的复杂性。
总之，基线时A患FF者从OM中获益的可能性低于非AFF患者，尽管治疗效果的衰减不成比例地集中在同时服用地高辛的AFF患者中。
参考文献
Solomon， Scott D et al. “Influence of atrial fibrillation on efficacy and safety of omecamtiv mecarbil in heart failure: the GALACTIC-HF trial.” European heart journal， ehac144. 23 Mar. 2022， doi:10.1093/eurheartj/ehac144