2022年国际卒中会议已经落下帷幕，本届ISC会议上展示了众多研究，从血栓切除术后使用阿替普酶，到血栓成分如何影响卒中预后，精彩纷呈，令人目不暇接。JAMA深度采访了会议主席Louise McCullough 教授，本刊特将对话整理如下，与读者一同回顾ISC会议盛况。
JAMA：首先，让我们来看一下CHOICE试验，它是关于脑栓塞切除术的优化试验，在患者大血管闭塞（LVO）解决之后，继而在动脉内加注阿替普酶。
McCullough 教授：过去，我们曾在静脉内使用阿替普酶或组织型纤溶酶原激活剂(tPA)。但是当血栓严重时直接注入tPA，并没有太大效果。因此研究人员让接受血栓切除术的患者在大部分血栓被清除后，选择是否动脉内tPA，发现动脉内加注阿替普酶的患者效果更好。
JAMA：一项研究在会议上公布并在JAMA Network Open上发表，超过90%的美国人可以在一小时内乘坐救护车前往急性卒中和远程卒中中心。与十年前相比，这似乎是一个重大进步。
McCullough 教授：确实如此。它还显示了自2015年以来我们在卒中护理方面的进展，当时来自世界各地的大量此类试验显示了血栓切除术的益处。我们必须改变我们的卒中护理系统，以真正关注那些LVO患者，将他们送至能够尽快清除血栓的中心非常重要。10年前这样的中心可能只有20%，现在已超过90%，这是因为全国各地都建立了综合性卒中中心，这些中心的战略位置非常重要，可为患者提供最佳治疗。
JAMA：在获得护理方面是否有长期存在的差距？
McCullough 教授：在农村地区可能需要几个小时才能到达取栓中心，还必须权衡这样做的益处和成本，因为如果一个血栓切除中心每年只进行几次血栓切除术，那么这个手术和与之相关的所有基础设施的费用是非常昂贵的。
JAMA：与之类似，另一项研究比较了在三种类型的卒中中心接受治疗的患者的预后，包括初级、综合或能够开展血栓切除术。每种中心的治疗和患者结果会有何不同？
McCullough 教授：前往能够开展血栓切除术或综合卒中中心的患者比去初级卒中中心的患者有更好的预后。2015年之前，我们认为最好将患者送到可以最快接受tPA的地方。但由于血栓切除术和识别LVO患者的需要，其中许多人不能单独使用tPA进行再灌注。如果您距离能够进行血栓切除术的医院有几个小时的路程，那么尽快获得tPA当然很重要。但我们的目标是让这些患者，尤其是那些LVO患者的预后更好，这时综合或有血栓切除能力的中心会是更合适的选择。
JAMA：初级卒中中心如何改进其治疗方法以改善患者预后？
McCullough 教授：继续使用现有的tPA依然很重要，我们可以根据成像延长tPA的时间窗口。但如果没有血管神经科医生在场或没有MRI，情况就复杂得多。综合卒中中心的另一个优势在于它们往往具有更强大的神经成像能力，可查看是否存在可挽救且处于危险中的脑组织。
但初级卒中中心最重要的是对符合tPA条件的患者进行安全tPA治疗。初级卒中中心在控制血压等方面做得非常出色，这可能会降低脑出血率。但如果情况非常严重，那么就需要护理系统将患者迅速转移到具有血栓切除能力的中心。
JAMA：另一项引人注目的研究是一项随机试验，涉及严重卒中并接受血管内治疗的患者。与仅接受药物治疗的患者相比，接受血管内治疗和标准药物治疗的患者在卒中后90天的功能恢复情况有所改善。
McCullough 教授：在这项研究中，ASPECTS为3~5的人被随机分组，既往我们认为对这部分患者来说血管内治疗可能没有太多益处，但从这次试验来看，这或许并不是真的。有些人在影像学上存在大核心，但仍然有很多脑组织是可挽救的，并且可以从血栓切除术中受益。与那些接受标准护理的人相比，他们更可能是轻中度甚至没有残疾。
JAMA：关于机械血栓清除的话题，EXCELLENT研究发现，当卒中幸存者接受血栓切除术后，大约一半的人获得理想的恢复。您能解释一下研究结果以及血栓类型如何影响卒中后残疾的风险吗？
McCullough 教授：研究人员研究了血栓成分，他们在术后保留了血栓，并表明血栓中的某些成分使得更可能有良好预后。富含红细胞的血栓似乎比血小板含量高的血栓更容易再通。众所周知，血小板和纤维蛋白含量高的血栓更难清除。这项研究证实了一些轶事证据。
JAMA：一项研究评估了使用移动式卒中单元（MSU）为卒中患者提供治疗的成本效益。虽然实施和操作MSU的成本很高，但众所周知，MSU可以改善卒中预后。但目前尚不清楚预后改善是否会导致后续成本的降低。
McCullough 教授：这个观点很好，2021年ISC上提出早期接受MSU治疗的患者在90天时的预后要好得多。但代价是什么？每个MSU，仅卒中单元本身，成本约为100万美元，还有其他运营费用，最高可达75万美元。问题是：它们是否具有成本效益？这项研究表明确实如此。残疾的后期成本非常高，MSU是一项前期投资，而且维持运行的成本很高，但如果患者残疾程度低甚至能重返工作岗位，显然就是在节约成本。
JAMA：另一项研究是一项回顾性分析，该研究评估了仅针对一种凝血因子的直接口服抗凝剂（DOAC）如何与华法林一样有效地预防脑静脉血栓形成后的未来血栓风险。DOACs也与大出血风险降低有关。为什么它们可能比华法林更有效？
McCullough 教授：脑静脉血栓形成 (CVT)不同于我们所见的大多数卒中类型，因为血栓发生在静脉，而不是在动脉。大约75%的CVT发生在女性身上，通常是由产后或其他凝血障碍引起。我们已经知道DOAC比华法林更安全，但人们总是有点担心用华法林以外的药物治疗CVT。即使我们使用DOAC治疗身体其他部位的静脉血栓，事实上，DOAC比华法林更受欢迎。DOAC的出血风险低于华法林，可能是因为华法林会损害许多不同的凝血因子。但从来没有哪些研究可以帮助我们对患者说，“是的，DOAC和华法林一样有效”。
JAMA：您怎么看AHA关于大麻使用如何影响长期认知和卒中风险的新声明。
McCullough 教授：最主要的一点是，大麻有害，它不是一种无害的药物。它会影响认知、情绪和大脑的发育。我认为与卒中的联系仍然不太明确，还有其他风险因素需要考虑。但是大麻并不安全，必须考虑使用它的目的究竟是什么。
JAMA：您认为还有其他特别值得关注的内容吗？
McCullough 教授：有一项在儿科人群中使用血栓切除术的试验。我们相信孩子们是有复原能力的，但这项来自澳大利亚的针对接受血栓切除术的儿科患者的研究表明，我们确实需要为这些孩子们建立护理系统。尽管这种情况非常罕见，但儿科患者从血栓切除术中受益匪浅。如果我们能阻止一次致残性卒中，就是永远改变了那个孩子的未来。
来源
Highlights From the International Stroke Conference 2022—Thrombectomy and Alteplase， Access to Stroke Centers， and Warfarin vs Direct Oral Anticoagulants.JAMA. Published online February 23， 2022. doi:10.1001/jama.2022.2096