编者按：
我国心血管疾病(CVD)与糖尿病共病率高，疾病负担严重。近年来随着新型降糖药物心血管结局试验（CVOT）结果的不断涌现，胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等多个降糖药物被证实降糖治疗的同时，可以在标准治疗之外获得显著的心血管获益，得到国内外各大指南的积极推荐。对于2型糖尿病（T2DM）合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）/有高危因素*的患者应积极启用此类药物治疗，以降低主要心血管不良事件甚至心血管死亡风险。然而，此类药物的临床应用率仍不理想，继续探索心血管代谢管理的新模式对于合并心血管疾病的糖尿病患者十分重要。
糖心共病，形势严峻
我国心血管疾病的发病率和死亡率呈逐年上升趋势，每年死于ASCVD的人数约240万，死亡比例占总心血管死亡的61%，占全因死亡的25%[1]。而糖尿病是CVD常见的合并疾病，我国冠心病患者中糖尿病患病率约为52.9%[2]。同时，我国是糖尿病患者数最多的国家，糖尿病患者发生ASCVD的比例亦高达1/3。一项全球多中心、横断面、非干预性，评估T2DM患者中心CVD患病率的研究--CAPTURE研究，结果显示T2DM患者中CVD总体患病率为34.8%，其中85.8%的CVD被归类为ASCVD[3]。而中国亚组分析显示T2DM患者心血管疾病患病率为33.9%，其中，ASCVD占比更高，达94.9%[4]（图1）。
图1 CAPTURE研究中国亚组分析显示T2DM患者心血管疾病患病率高
糖尿病与心血管疾病共病率高，且二者共存可进一步增加心血管事件和死亡风险，T2DM患者的心血管死亡率显著高于非糖尿病患者[5]，糖尿病合并陈旧心肌梗死的患者，远期再发心肌梗死率更高[6]。综上，糖尿病合并CVD形势严峻，需引起高度重视。
指南领路，糖心共管
针对T2DM合并ASCVD患者，国际心血管疾病指南均强调，应遵循ABCDE的综合管理原则，包括生活方式干预、抗血小板治疗、降压、调脂、降糖及戒烟等治疗。然而在综合治疗的基础上糖尿病患者仍存在残余的心血管风险[6]。2019年欧洲心脏病学会（ESC）联合欧洲糖尿病学会（EASD）发表了《糖尿病，糖尿病前期与心血管病指南》[6]，将具有明确心血管获益的降糖药物推荐用于T2DM合并CVD或高危/极高危CV风险的糖尿病患者。2020美国心脏病学会（ACC）发表了《关于降低2型糖尿病患者心血管风险新疗法的专家共识决策路径》[7]强调血糖管理应与其他传统危险因素同步管理，推荐T2DM患者具有以下情况：ASCVD、心力衰竭（HF）、糖尿病肾病（DKD）及ASCVD高风险，可考虑使用指南推荐药物管理传统危险因素，包括改变生活方式、控制血压、血脂、血糖、抗血小板等多个方面；同时根据患者个体情况和合并症，启用已被证实具有心血管获益的SGLT2抑制剂或GLP-1RA类药物。最新2021年ADA指南[8]再次强调了GLP-1RA的心血管和肾脏的获益，并推荐对于合并确诊ASCVD或高风险指标、确诊肾脏病、或心力衰竭的患者，根据患者具体情况，独立于其HbA1c水平，推荐应用一种证实具有心血管获益的SGLT2i或GLP-1RA作为降糖方案的一部分。我国专家发表的2021年《糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识》[9]，亦将GLP-1RA推荐用于T2DM合并ASCVD或者高危因素的患者。那么临床中糖心共病的患者管理现状如何？是否遵照指南及时启示了具有心血管获益的降糖药物？
一项来自美国的研究[10]，分析了GOULD注册研究数据库中CVD合并T2DM患者应用指南推荐的二级预防药物的现状。指南推荐的药物治疗包括：高强度他汀，抗血小板药物（或抗凝药物），ACEI/ARB，SGLT2i或GLP-1RA。结果显示仅6.9%的患者采用了全部的推荐药物治疗，仅7.9%的患者应用了GLP-1RA类药物（图2）。
图2 CVD合并T2DM患者使用指南推荐药物比例低
为了更好地针对糖尿病合并CVD/ASCVD患者进行管理和合理治疗，一种新型的心血管风险管理模式——心血管代谢医学随之产生，这种模式要求医生同时进行心血管疾病及代谢疾病的综合管理。从2019年，第一届心血管代谢综合征大会召开，到2020年心血管代谢峰会，多国专家均对心血管代谢管理的模式及策略进行了探讨，相信未来将为糖尿病和CVD共病患者带来更大的福音。
降糖安心，GLP-1RA助力糖心共管
近年来随着新型降糖药物CVOT结果的不断涌现，多个降糖药物，如GLP-1RA，被证实在心血管标准治疗基础上具有显著的心血管获益，可以减少心血管事件甚至心血管死亡等风险，并被众多心血管、糖尿病领域指南推荐。
GLP-1是胃肠道L-细胞分泌的肽类激素，可以葡萄糖浓度依赖的方式降低血糖。以利拉鲁肽、司美格鲁肽为代表的GLP—1RA被大型CVOT研究证实具有显著的心血管获益，是T2DM合并ASCVD的有效治疗方法。尤其是利拉鲁肽的LEADER研究不仅显示出显著的降低主要心血管不良事件（MACE）风险，而且可显著降低心血管死亡风险。
LEADER研究[11]是一项国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照、长期随访的3b期临床研究，入组了32个国家（包括中国）的9340例T2DM伴心血管高风险患者。在标准治疗（指南推荐的降糖、降压、降脂及抗血小板等措施）基础上随机接受利拉鲁肽（最高1.8 mg每日1次，n=4668）和安慰剂（n=4672）治疗。经过中位3.8年的随访，结果显示，相比安慰剂，利拉鲁肽可以显著降低降低主要心血管不良事件（MACE：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中的复合终点）发生风险13%（HR=0.87，95%CI：0.78~0.97)；降低心血管死亡风险22%（HR=0.78，95% CI：0.66~0.93）；降低全因死亡风险15%（HR=0.85，95%CI：0.74~0.97）。国家药品监督管理局基于LEADER研究的结果已正式批准了利拉鲁肽的心血管适应证，批准其用于降低伴有心血管疾病的2型糖尿病成人患者降低主要心血管不良事件(心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中)风险。合并已确诊心血管疾病的患者以降低MACE风险。
最新一代GLP-1RA周制剂司美格鲁肽的心血管结局研究（SUSTAIN6）研究[12]，入选3297例合并心血管疾病或心血管危险因素的T2DM患者，中位治疗2.1年发现，在标准治疗基础上，与安慰剂相比，司美格鲁肽可显著降低MACE风险达26%（HR=0.74，95%CI：0.58~0.95；优效性检验P=0.02）（图3），其中，非致死性卒中风险降低39%(图4)。司美格鲁肽已于2021年4月在我国获批上市，用于成人T2DM患者的血糖控制、同时降低伴有心血管疾病的T2DM患者的主要心血管不良事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）风险。
图3司美格鲁肽显著降低MACE风险
图4 司美格鲁肽MACE风险下降主要由非致死性卒中风险下降驱动
总结
CVD合并糖尿病患者比例高，疾病负担严重。GLP-1RA等新型降糖药物在CVOT研究中显示出降糖之外的显著心血管获益，得到ACC，ESC，AHA及国内各大指南的积极推荐。指南均推荐对于T2DM合并ASCVD的患者应积极启用此类药物治疗，以降低主要心血管不良事件甚至心血管死亡风险。然而临床实践中共病患者最佳治疗不足、具有心血管获益药物的应用率极低，临床治疗尚需改进。心血管代谢医学新模式的产生呼吁临床医生应积极关注共病患者的规范化管理，造福更多糖尿病患者。
注：*高危因素指年龄≥55岁伴以下至少一项：冠状动脉或颈动脉或下肢动脉狭窄≥50%，左心室肥厚
专家简介
刘 靖 教授
北京大学人民医院心内科
北京大学人民医院高血压病房主任，高血压专业负责人，心内科主任医师。
欧洲心脏病学会高血压委员会、欧洲高血压学会血压监测工作组及中华医学会心血管病分会预防管理学组委员
国家标准化高血压中心秘书长
中国高血压联盟常务理事兼副秘书长
中国医师协会高血压专业委员会学科建设工作组副组长
作为主要执笔人主持撰写中、英文版《中国中青年高血压管理专家共识》、国家卫健委《县域血脂异常分级诊疗服务技术方案》，撰写中、英文版《中国心血管病一级预防指南》。
现担任Journal of Hypertension、ClinicalHypertension、《中华高血压杂志》、《慢性病学杂志》、《英国医学杂志》（BMJ中文版）编委；CardiovascularDrugsandTherapy、Cardiovascular Diagnosis and Therapy、《中国预防医学》、《中国医药科学》审稿人。
参考文献
1.Zhao D， et al. Nat Rev Cardiol. 2019， 16(4):203-212.
2.Hu DY， et al. Eur Heart J. 2006 (27); 2573-2579.
3.Mosenzon O， et al. Abstract 158. Presented at the 56th Annual Meeting of th European Association of the Study of Diabetes， Macrovascular complications and beyond， 10:15 CDT on 24 September 2020.