编者按：《新英格兰医学杂志》发表的一项纳入欧美6个前瞻性队列、共万余名健康成年人的研究证实，吃高钠、低钾饮食，心血管事件发生风险显著增加。而且，钠摄入量越高、钾摄入量越低，心血管风险越高。该研究在2021年美国心脏学会年会（AHA 2021）期间被评为AHA 2021年会得分最高的摘要，第一作者马媛研究员因此获得Paul Dudley White International Scholar荣誉。缘何它能够从众多分析钠摄入量与心血管事件风险的研究当中脱颖而出，登顶NEJM？
2022年1月22日，哈佛大学陈曾熙公共卫生学院胡丙长团队在国际顶级医学期刊NEJM在线发表题为“24-Hour Urinary Sodium and Potassium Excretion and Cardiovascular Risk”的研究论文。
高钠摄入量是导致高血压的主要原因，被认为是全球心血管疾病的主要饮食危险因素。目前已建议全人群减少钠摄入量，作为预防高血压和心血管疾病的成本效益策略。然而，几项队列研究发现，估计的较低（例如，每天<3000 毫克）和较高（例如，每天> 6000 毫克）钠摄入量（主要通过使用尿液样本进行评估）均与心血管风险增加相关，前后矛盾。值得注意的是，由于方法学限制，包括对个体钠摄入量的不准确估计，以及与共病情况或健康状况变化相关的反向因果关系，这些原因可能导致了争议。
越来越多的证据表明，由于估算公式中固有的系统误差，根据现场尿液样本估计的每日钠摄入量得到的较低的估算钠摄入量水平下虚假增加心血管风险，并且还会出现大量随机误差。此外，由于钠摄入量每天都有很大的变化，单次的24小时尿样不能充分代表参与者通常的钠摄入量。此外，参与者可能会因为既往疾病或重大疾病之前的虚弱状态而减少钠摄入量，但心血管疾病的风险仍然较高，从而导致低钠摄入量与疾病风险增加之间的虚假关联（即反向因果关系）。再者，鉴于钠和钾之间存在密切关联，同时考虑钠钾的关联也很重要。
该研究纳入了来自六个一般健康成年人的前瞻性队列的个体参与者数据；每位参与者至少使用两个 24 小时尿样评估钠和钾的排泄量。主要结局是心血管事件（冠状动脉血运重建或致死性或非致死性心肌梗死或中风）。在 10，709 名参与者中，平均(±SD) 年龄为 51.5±12.6 岁，其中 54.2% 为女性，平均8.8年的研究随访期间，共发生了571起心血管事件（发生率，5.9/1000 人-年）。分析结果表明在多个 24 小时尿液样本中测量的钠摄入量较高，每日钠摄入量介于2000 mg/天至6000 mg/天（折合食盐摄入量大约5克/天至15克/天）之间的范围内，与较高的心血管风险呈剂量反应关系。在控制混杂因素的分析中，较高的钠排泄、较低的钾排泄和较高的钠钾比均与较高的心血管风险相关（所有比较的 P≤0.005）。
在比较尿液生物标志物四分位数（最高）与四分位数（最低）的分析中，钠排泄的风险比为 1.60（95% 置信区间 [CI]，1.19~2.14），钾排泄的风险比为0.69（95% CI：0.51~0.91），钠钾比为1.62（95% CI：1.25~2.10）（表1）。
表1.钠、钾排泄与心血管风险的关联
钠排泄量每天增加 1000 mg 与心血管风险增加 18% 相关（风险比，1.18；95% CI：1.08~1.29），钾排泄量每天增加 1000 mg 与心血管风险降低18% 相关（风险比，0.82；95% CI：0.72~0.94）（图1）。总之，该研究在多个24小时尿液样本中测量的较高的钠摄入量，和较低的钾摄入量，与较高的心血管风险呈剂量反应关系。这些发现可能支持在当前水平上减少钠摄入量和增加钾摄入量。
图1.24小时尿钠、尿钾以及钠钾比与心血管疾病相关的森林图
北京大学公共卫生学院武阳丰教授认为该研究的主要方法较之过去的同类研究更加严格，因此所得结论也更加可信。
24小时尿钠和钾排泄量测定是估计个体钠和钾摄入量的“金标准”方法。但由于钠摄入量和排泄量的日常变化很大，单次测量不足以反映一个人通常的钠摄入量。因此留取多次24小时尿比仅留取一次24小时尿所测量的尿钠钾排泄量会更加准确。这也使得此项研究的结果较之过去的队列研究可信度更高。
其次，为了更恰当地控制不同队列之间“不同质”的问题，该研究首先对6个原始研究使用同一个分析模型独立评估24小时尿电解质排泄量与心血管病事件发生风险的关系，再借用meta分析进行综合评估。并且，该研究同时分析了三种暴露的假设检验，故采用Holm–Bonferroni法对统计检验的显著性水平进行了必要的调整，这也增加了文章的说服力。另一值得称道之处是该研究在估计24小时钠（或钾）排泄量与心血管事件发生风险关系时同时调整了24小时尿钾（或钠）排泄量的影响。意味着，这项研究不仅再次表明高钠摄入和低钾摄入均与心血管病事件发生风险相关，而且表明了二者的作用是相互独立的。
但该研究最重要的意义在于“拨乱反正”，推翻了既往一些同类观察性队列研究得出的基线24小时尿钠排泄量与心血管病事件发生风险呈J型关系的结论。这项测量更精准、分析方法更严格的合并分析研究，不仅否定了所谓的J型曲线，也间接证明世界卫生组织推荐每天食盐摄入量不超过5克（或钠摄入量不超过2000 mg）是正确的！
参考文献
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2109794?query=featured_home