在2021年，心律失常领域的研究进展颇多，《国际循环》特邀上海交通大学附属第一人民医院刘少稳教授就该领域2021年度事件进行总结。

 

心房颤动

 

心房颤动（房颤）是临床上最为常见的持续性心律失常，多年来一直是心律失常领域研究的重点。房颤相关年度大事件体现在导管消融、人工智能、房颤筛查等方面。

 

2021年发表了三项关于冷冻球囊消融可否作为阵发性房颤患者一线治疗方法的随机对照临床研究（STOP AF 、EARLY-AF和CRYO-FIRST）。在这三项研究中，入选的阵发性房颤患者随机分为冷冻球囊消融和抗心律失常药物治疗两组，其目的是比较不同治疗方法对房颤复发的影响。随访一年结果显示，在减少房颤发生的治疗终点上，冷冻球囊消融治疗均明显优于药物治疗。这些结果和既往射频消融治疗阵发性房颤的结论一致。因此，现在越来越多的循证证据提示，导管消融维持窦律的有效性明显优于药物治疗的。而随着这些循证证据的积累以及新器械和新技术的进步，导管消融治疗房颤不但地位提高了，而且战线前移了，因此对于房颤患者来说，现在是“导管消融时代”。(PMID: 33197158，PMID: 33197159，Europace. 2021 Mar 17:euab029.)

 

人工智能在心律失常诊断中的作用越来越受到重视，近期的一项研究（PMID: 33588584）发现，深度神经网络学习模型可以从12导联窦性心律心电图上预测患者新发房颤的风险，该方法预测1年内新发房颤的敏感性为69%，特异性为81%，而通常发现1例新发房颤所需要筛查的人数是9人。在没有房颤病史，但伴有房颤相关卒中风险的患者中，有近2/3的患者在卒中发生前就被深度学习模型预测为高危房颤患者，因此，该模型有助于识别那些存在房颤卒中风险的患者。

 

房颤的筛查一直是临床实践中一个热点，但对于合理的筛查手段及其意义仍存在较多的争议。近期的研究提示植入心电事件记录仪（ICM）可以显著提高房颤的检出率，在STROKE-AF随机对照研究（NCT02700945，PMID: 34061145）中，因大血管或小血管疾病导致的卒中患者中，植入ICM后一年内房颤的检出率为12.1%（27/223），远高于常规心电检测方法1.8%（4/222）。在PER DIEM随机对照研究（NCT02428140，PMID: 34061146）中，既往无房颤病史的缺血性卒中患者，ICM一年内检出房颤的比例为15.3%（23/150），高于长程动态心电图（30天）的检出率（4.7%，7/150）。STROKESTOP研究显示（PMID: 34469764），房颤筛查和治疗有较小但明确的净效益，表明筛查在老年人群中是安全和有益的。然而在LOOP临床研究（PMID: 34469766）中， 在有卒中危险因素但无房颤的人群中，ICM筛查使房颤检出和抗凝启动增加了3倍，但没有显著降低卒中或体循环栓塞的风险。因此，虽然植入设备可以显著提高房颤的检出率，但检出的房颤是否有临床意义和可以从抗凝治疗中获益仍需要进一步的研究。

 

房颤与卒中的关系已经明确，但是房颤与卒中的时间联系仍缺乏证据，近期发表的研究（PMID: 34586356）显示，在缺血性卒中前已植入心脏植入性电子设备（CIEDs）同时连续心律监测的大队列患者中，患者在房颤发作5.5小时或更长时间后的5天内卒中风险最高，随后迅速降低。该发现与传统观点一致，即房颤与缺血性卒中直接且短暂相关。这些结果提示，对这样的房颤患者需要进行严格连续心电监测下的限时抗凝治疗临床研究。

 

β受体阻滞剂是心衰治疗的基石药物之一，但是在治疗房颤合并心衰时则存在一些争议。近期在Lancet杂志上发表的研究（NCT00832442，PMID: 34474011）显示，一种基于人工智能的聚类方法能够识别可以从β受体阻滞剂治疗中获益的房颤合并心衰患者，发现β受体阻滞剂可以降低收缩功能不全年轻房颤患者的死亡率。对于反复心衰发作住院合并窄QRS波群的房颤患者，房室结消融联合CRT起搏治疗优于单纯药物控制心室率（APAF-CRT研究，PMID: 34453840）。而EAST-AF NET4的亚组分析（PMID: 34328366）发现，合并心衰的房颤患者行早期节律控制可以显著改善患者的复合终点。而CABANA亚组分析研究（PMID: 33554614）进一步证实，那些在入组时诊断为稳定型心衰的房颤患者，经导管消融可以显著降低房颤复发率、改善患者生活质量，并可提高患者的生存率，亦即导管消融显著优于药物治疗；而这些结果大多是在射血分数保留心衰（HFpEF）患者中获得的。因此，对于房颤心衰患者的治疗仍有待进一步研究，以此提升患者的临床获益，改善临床终点。

 

室性心律失常及猝死

 

室性心律失常，尤其器质性室速是临床上严重的心律失常，严重影响患者的生活质量及生存率。既往LVEF≤35%是植入ICD以预防非缺血性心肌病患者心源性猝死（SCD）的首要选择标准。然而，近期的研究（PMID: 33478245）提示，心肌瘢痕在SCD危险分层中具有强大且递增的预后价值，而LVEF在临床中没有递增的预后价值。本研究提供了独特的真实世界数据，即磁共振成像（MRI）心肌疤痕评估有助于非缺血性心肌病患者ICD一级预防的决策。

 

另外一项研究（PMID: 33478245）提示，在出现非持续性室性心律失常且心电图和超声心动图表现正常的患者中，心脏磁共振晚期钆增强(LGE)成像检查确定的特定心肌中/心外膜下环状LGE模式，与恶性心律失常事件的高风险相关，且与总LGE负荷和其他危险因素无关。因此，在特发性非持续性室性心律失常患者中，应考虑运用心脏MRI检查进行评估，以发现隐藏的心肌病基质并优化危险分层；此类患者若发现LGE呈环状，应密切随访，并认真评估ICD一级预防的必要性。因此，心脏MRI在器质性心脏病患者恶性室性心律失常的评估中将发挥更大的价值，对于临床治疗决策将提供更多可靠证据支持。

 

室性心律失常的药物治疗效果欠佳，导管消融的有效性亦受到一定限制，其中一个主要原因是病灶起源较深。近期发表的一项研究（PMID: 34133194）显示，对于心内膜消融失败的室性心律失常，使用带27号单腔针的消融导管消融的效果与其他积极消融策略（双极消融、心外膜消融、酒精消融等）相似，在6个月的随访中，大约一半患者的心律失常得到有效控制。因此，该消融导管的应用将为临床实践带来较大提升，改善难治性心律失常的导管消融治疗有效性。

 

对于合并器质性心脏病的室速患者，目前指南推荐植入ICD治疗，但近期的一项研究（PMID: 34427302）发现，对于血流动力学稳定的无晕厥或电风暴、且LVEF>50%的单形性室速致心律失常型右心室心肌病（ARVC）患者，在无ICD保驾的情况下单纯行导管消融是可行的，虽然有室速复发，并不会出现致死性心律失常，但仍需要更多的研究证据评估该治疗方案的有效性。

 

植入器械

 

左束支区域起搏（LBBAP）作为新近广为开展的起搏新技术，在理论上更为生理性，比常规右室起搏（RVP）应具有更多优势。近期发表的GEISINGER-RUSH传导系统起搏注册试验（PMID: 34481985）显示，LBBAP相较RVP改善了临床终点，LBBAP组主要终点（全因死亡、心衰住院或升级至CRT的复合终点）发生率显著低于RVP组（10.0%比23.3%，P<0.001），而该优势在心室起搏比例超过20%的人群中更为明显，但该研究结果尚需要大型随机对照试验来验证。另外一个LOT-CRT研究（PMID: 34339851）则纳入9个中心有CRT适应证的患者，尝试左束支起搏优化的心脏再同步治疗（LOT-CRT），结果显示LOT-CRT安全可行，相较常规双室起搏CRT可提供更好的电学同步性，可作为极重症CRT适应证患者但双室起搏电学同步性不理想时的替代方案。

 

无导线起搏器是新近出现的一个起搏技术，可以避免常规经静脉植入带来的一些弊端，如囊袋感染等。近期有研究（SOLVE-CRT，PMID: 34332966）使用无导线左心室心内膜起搏联合心脏再同步治疗（WiSE-CRT），该研究显示，在无先前植入经验的中心，WiSE-CRT植入成功率很高，且具有良好的心衰症状改善以及左心室逆重构效果。

 

小  结

 

随着人工智能、大数据、移动医疗等技术的蓬勃发展，2021年心律失常领域成果颇多，预计未来心律失常领域的发展将会更加迅猛，而更多的临床证据将不断改善及提升现有临床实践，为广大心律失常患者带来更多的福音！