在接受血运重建的患者中，重度冠状动脉钙化病变（HCL）与较差的临床结果相关。根据血运重建模式，HCL患者的长期预后数据有限。近日，JACC：Cardiovascular Interventions发表的一项研究旨在评估接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）的HCL患者的10年全因死亡率差异。
在目前的登记和荟萃分析中，中-重度冠状动脉钙化狭窄的范围为18%~26%。钙化病变的存在通常与高龄、系统性高血压、血脂异常、糖尿病和慢性肾病有关。由于人口老龄化和这些合并症的患病率增加，预计需要进行血运重建的HCL患者数量将会增加。不幸的是，尽管近年来在手术和仪器方面取得了进步，但HCL的PCI仍然具有挑战性。与非HCL的PCI相比，它与较低的手术成功率和较高的并发症发生率有关。SYNTAX试验和SYNTAX登记处的5年结果数据显示，重度钙化病变也与接受CABG患者的死亡率增加有关。然而，目前，没有关于HCL和复杂冠状动脉疾病（CAD）患者血运重建后较长期结果的数据。
研究方法
SYNTAXES研究的这项子研究根据直径狭窄>50%的病灶内是否存在HCL，并计算解剖SYNTAX评分，评估患者的10年全因死亡率。在SYNTAX试验中，1800名患有3支血管病变和/或左主干病变的患者随机接受PCI或CABG。HCL患者根据疾病类型（3支血管病变或左主干病变）和分配的治疗（PCI或CABG）进一步分层。
研究结果
研究中位随访时间为11.2年（IQR：7.7~12.1年），幸存者为11.9年（IQR：11.2~12.3年）。如图1所示，532例≥1 HCL患者的10年粗死亡率高于无HCL患者（36.4% vs. 22.3%；HR=1.79；95%CI：1.49~2.16；P<0.001）。如表1所示，校正后，HCL仍然是10年死亡率的独立预测因子（HR=1.36；95% CI：1.09~1.69；P=0.006）。治疗效果（PCI和CABG）与是否存在HCL之间的死亡率存在显著交互作用（Pinteraction=0.005）。在没有HCL的患者中，PCI后的死亡率显著高于CABG（26.0% vs. 18.8%；HR=1.44；95% CI：0.97~1.41；P=0.003），而在有HCL的患者中，无显著差异（34.0% vs. 39.0%；HR=0.85；95% CI：0.64~1.13；P=0.264）。
图1. 至少存在1种HCL的10 年全因死亡率Kaplan-Meier曲线
表1. 10年全因死亡率预测因子
在基线时，与无HCL的患者相比，患有HCL的患者年龄更大，体重指数更低，胰岛素治疗的糖尿病、高血压、既往脑血管疾病、外周血管疾病、慢性阻塞性肺病、慢性肾病和充血性心力衰竭患病率更高。欧洲心脏手术风险评估系统评分、Parsonnet评分、病灶数量、解剖学SYNTAX评分（30.8± 10.7 vs 22.4±8.9；P<0.001），根据SYNTAX评分II 2020预测10年全因死亡率，HCL患者在接受PCI（35.5%±22.5% vs. 25.0%±17.5%；P<0.001）或CABG（29.4%±20.2% vs. 22.7%±16.5%；P<0.001）后更高。此外，HCLs患者的分叉病变和完全闭塞较多。
总体而言，HCL患者的完全血运重建显著降低，这主要是由于接受PCI的患者发生率显著降低（整体上，52.0% vs. 63.2%，P<0.001；PCI，45.1% vs. 61.8%，P<0.001；CABG，59.8% vs. 64.5%，P<0.196）。
研究结论
在10年的随访中，HCL的存在是患者死亡率的独立预测因子，PCI或CABG的预后相似。HCL在决定血运重建模式时是否需要特别考虑，超出其目前对解剖SYNTAX评分的贡献，值得进一步评估。
参考文献
Hideyuki Kawashima，Patrick W. Serruys，Hironori Hara，etal.10-Year All-Cause Mortality Following Percutaneous or Surgical Revascularization in Patients With Heavy Calcification.JACC：Cardiovascular Interventions，Dec 29， 2021.Epublished DOI: 10.1016/j.jcin.2021.10.026.