随着经导管心脏瓣膜（Transcatheter heart valve， THV）器械的迭代以及经验的积累，经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter aortic valve replacement， TAVR）彻底改变了全球主动脉瓣狭窄的管理。尽管TAVR死亡率和并发症的发生率有了显著的下降，但术后传导异常的问题尚未解决。在这种情况下，对永久起搏器植入的需求与较差的长期临床预后相关。
尽管许多研究已经探索了TAVR后即时心脏传导阻滞的各种预测因素和缓解策略，但关于手术后延迟的传导异常的频率和临床影响的数据有限。近期JACC: Cardiovascular Interventions发表的二项研究，分别测试了TAVR后的两种连续心电图（ECG）监测方法，一种使用皮肤贴片超过14天，另一种使用植入式环路记录器(ILR)超过1年，通过穿戴式短期或植入式长期心电监测系统地筛查TAVR后延迟性传导障碍。
心电图皮肤贴片短期监测
为确定TAVR后延迟的高度房室传导阻滞(HAVB)或完全心脏传导阻滞(CHB)的影响，研究人员先采用一种极简方法，然后再进行动态心电图(AECG)监测。
这项前瞻性、多中心研究包括459名基线时没有植入永久起搏器的连续TAVR患者（平均年龄79岁，45.3% 为女性）。大多数接受了球囊扩张装置，只有14.2%在两个中心其中之一接受手术时使用自膨胀瓣膜。
这些患者都接受了连续14天的AECG监测，并佩戴Zio AT或CardioSTAT贴片。主要终点是HAVB或CHB的发生。根据基线和围手术期ECG的特征将患者分为3组：（1）无右束支传导阻滞（RBBB），ECG无变化；（2）基线RBBB且无进一步变化；（3）新发心电传导障碍。
14天后，21例（4.6%）发生延迟HAVB或CHB（中位数：术后5天，IQR:4-6天），并导致17例（81.0%）需要植入永久起搏器，在30天的随访中没有死亡。如图1所示，一些患者在TAVR后似乎比其他患者更可能出现延迟传导障碍：
TAVR后无RBBB和ECG变化 (n=315)：2.2%（7例）
基线RBBB且无进一步变化 (n=38)：13.2%（5例）
TAVR后新发ECG传导障碍（n=106）：8.5%（9例）
图1
TAVR后无ECG改变的患者很少出现HAVB或CHB，基线RBBB和新发的传导障碍决定了风险的增加。魁北克心肺研究所、魁北克拉瓦尔大学Josep Rodés-Cabau博士及其研究团队建议，根据这些发现，后两组尤其可能受益于AECG监测，尤其是在出院后的第一周，以及延迟HAVB或CHB高风险患者延长住院时间。
然而，这是一项非随机研究，对于那些根据AECG监测结果而接受永久起搏器植入的无症状心律失常患者，AECG监测是否可以预防随后的危及生命的发作，包括严重的晕厥或心源性猝死，这一答案仍然未知。未来还需要进行标准化的、术后管理的、大规模前瞻性研究来验证这一策略。
植入式环路记录器的长期监测
另一项研究希望通过ILR进行连续的ECG监测，评估TAVR后延迟性三度房室传导阻滞(DT-AVB)的发生率和进程，并确定潜在的预测因素。DT-AVB定义为TAVR后超过2天或出院后发病，在随访30天的患者中有10~ 15%的报告。目前为止，还没有标准化的诊断和治疗流程来管理TAVR患者的DT-AVB风险。
这是一项单中心研究，包括59名连续TAVR患者（平均年龄80岁，男性39%），在48小时内没有持续或复发的三度房室传导阻滞。所有人都接受了自膨胀瓣膜。
如图2所示，TAVR后接受12个月连续ECG监测的59人中有7人出现了DT-AVB(11.9%)，通常发生在术后2天到3个月之间。从基线到第2天的PQ间期延长（OR 1.04，95% CI 1.01-1.09）和TAVR 期间HV间期延长（OR 1.07，95% CI 1.02~1.14）预测DT-AVB的发生。
图2
奥地利开普勒林茨大学医院的Christian Reiter博士报告说，7个人中的5人，仅通过ILR而非后续ECG诊断出三度房室传导阻滞。RBBB和左束支传导阻滞的研究参与者太少，研究人员无法探究他们预测延迟性DT-AVB的潜力。
研究结果表明，TAVR与相当大的DT-AVB发生率相关，接近12%，照顾TAVR患者的人员应该筛查并警惕缓慢性心律失常，及其相关的体征和症状。TAVR后14天内，应考虑定期使用动态监测设备，例如可穿戴ECG贴片，最好与遥测系统相连。这些设备可以在DT-AVB检测中发挥重要作用，特别是在有危险因素的患者中。
评 论
鉴于经导管主动脉瓣置换术(TAVR)后的住院时间很短，选择性长期监测可能有助于发现延迟性传导障碍。两项研究都显示，延迟HAVB通常在手术后一周内发生，但长达一年的监测确实发现，在某些情况下传导阻滞会在TAVR后几个月出现。
Mohamad Alkhouli博士明尼苏达州罗切斯特市梅奥诊所的Mohamad Alkhouli博士针对这两篇文章发表述评称，主要有4个发现，首先，少数接受TAVR的患者会发生需要永久起搏器植入的晚期HAVB或CHB。其次，短期动态节律监测捕获了大部分晚期HAVB或CHB。然而，在手术后几个月的确记录到CHB。第三，HAVB或CHB发作通常是无症状的，但都与死亡无关。第四，基线和围手术期传导异常可预测迟发性HAVB或CHB。这些发现证实了对观察性研究中提出的TAVR后延迟传导障碍发生的日益关注。
但有几个问题仍然悬而未决：首先，延迟的HAVB或CHB发作是TAVR的特定现象，还是在外科瓣膜置换后也会发生？其次，TAVR后立即发生CHB的预测因素是否也预测其延迟发生？第三，TAVR后是否必须进行延长的节律监测？第四，TAVR后的最佳监测时长是多少？如果TAVR后延长监测是解决TAVR后延迟传导障碍的解决方案，那么监测应持续2周、4周、6周、6个月还是更长时间？第五，节律监测器是否需要收集其他重要数据，又将如何影响患者的管理和结果？
尽管已发表大量研究，TAVR后HAVB或CHB的管理仍然存在困难。不过，正在进行和即将到来的研究（图3）或将大大提高预测、检测和治疗TAVR后传导障碍的能力。
图3
目前，选择性短期监测可能会成为解决TAVR后延迟HAVB或CHB的主要策略。智能设备、微型传感器和可拆卸心脏起搏器的未来创新有望继续推动该领域朝着“所有人的长期监测，部分人的预防性心脏起搏器植入”发展，以解决人们对术后延迟的传导异常日益增长的担忧。
参考文献
1. Muntané-Carol G， et al "Ambulatory electrocardiographic monitoring following minimalist transcatheter aortic valve replacement" JACC Cardiovasc Interv 2021; DOI: 10.1016/j.jcin.2021.08.039.
2. Reiter C， et al "Delayed total atrioventricular block after transcatheter aortic valve replacement assessed by implantable loop recorders" JACC Cardiovasc Interv 2021; DOI: 10.1016/j.jcin.2021.09.003.
3. Alkhouli M "Delayed atrioventricular block after transcatheter aortic valve replacement: the new Achilles' Heel?" JACC Cardiovasc Interv 2021; DOI:10.1016/j.jcin.2021.09.009.