编者按
职业心脏病学是一个新兴领域，它结合了传统心脏病学亚专科和针对特定职业特征和条件进行的独特的预防和风险管理。近期发表于《欧洲预防心脏病学杂志》的一篇文章回顾了与航空航天、潜水、高空、急救人员、商业运输和军事等高危职业有关的职业心脏病学证据，并重点介绍了环境风险、筛查、监测和风险管理，以预防心血管疾病（CVD）引发的事件。
“健康工作者效应”为最初在职业病研究中观察到的一种现象，即工人总死亡率比一般人群要低，这是因为患有严重疾病或伤残的人不会被雇用。这一概念可能会使流行病学研究在将工人与一般人群进行比较时产生偏差。这种效应可能是由于改善了获得医疗保健、常规疾病筛查、增加体育锻炼或心理社会方面的好处。在某些职业环境中，由于工作和/或工作环境的性质，CVD导致的丧失工作能力可能是灾难性的。这些职业通常被称为“危险”或“高风险”职业。
按发病率和死亡率计算，最危险的职业是商业捕鱼、建筑、农业、采矿以及石油和天然气行业。这些职业的发病率和死亡率主要与跌倒的可能性、重型危险机械的使用、工人的运输、噪音和振动、有毒化学品以及暴露在不利天气条件下有关。所有这些都可能发生在远离发达医疗条件的地方，进一步增加了风险，但有争议的是，这些可能不会直接诱发或加重CVD。
许多雇用个人从事高风险职业的组织会进行就业前的体检和定期体检，以筛查CVD。如果发现CVD超过预定义的雇主(或监管机构)的风险阈值，可能会导致职业限制或资格取消，可能是暂时的，也可能是永久的。
研究人员使用了下列术语：危害或安全敏感、工作或职业、心血管或心脏、疾病，在PubMed、Web of Knowledge等电子数据库，以及直接从适当的学术期刊中搜索，以确定危险职业的证据基础。既往确定了一些危险职业（捕鱼、建筑、伐木和采矿）中CVD和心脏病死亡风险增加的潜在证据；然而这次他们选择的“高风险职业”是指CVD有可能危及员工和/或其他人的安全，且雇主有责任管理这些风险的危险职业。包括航空航天、潜水、高空、急救服务、商业运输和军事。
01
飞行员和机组人员
飞行员因CVD导致飞机损失很罕见，飞行员在飞行中丧失能力也很少见。然而，确实会发生飞行员丧失能力导致飞机事故和死亡。文中指出，关于飞行员，在确保空中安全的执照要求方面缺乏标准化。尽管当局有在努力统一标准，以改善心血管风险评估的共识，但评估飞行员心血管事件风险的方法多种多样，在不同的辖区，向当局报告医疗状况的要求也不尽相同。
02
宇航员
与飞行员相比，宇航员对飞行器的控制要求更低。数据显示，宇航员与普通人群的CVD发病率相似，没有报告在太空飞行中CVD导致的死亡。然而，有证据表明，空间探索增加了CVD的终生风险，宇宙辐射是对宇航员健康的最大影响。未来，随着商业太空旅行和太空旅游的到来，宇航员的职业管理可能会增加。Iain T Parsons博士说：“对太空游客负有‘任务责任’的合格宇航员可能需要更严格的筛查，因为相对外行人，宇航员的心脏事件可能更具灾难性。但这取决于运载工具、计划行程以及自动化程度。我预计，未来的安全模式将以航空优先权为基础，每次飞行任务需要配备两名合格的宇航员。”
03
潜水
潜水会对心血管系统造成独特的压力，包括运动、压力变化(高压氧)、寒冷和潜水的心理压力等。持续潜水与高血压和缺血性心脏病相关。2016年4月，国际潜水承包商协会（ADCI）共识指南开始建议使用弗雷明翰风险评分（FRS）对商业潜水员进行年度心血管风险分层。将中等风险潜水员重新分类为低风险潜水员，从而延长潜水员的职业生涯，同时限制额外测试的需要和不利的操作影响。患有严重室性心律失常或运动性心律失常的患者应在允许潜水前接受心脏压力测试。在先天性长QT综合征患者中，游泳或潜水可诱发潜在的致命性室性心律失常。
04
登山者
由于环境的原因，登山者面临心血管和肺部系统的多种生理挑战。包括气压降低和随后的缺氧、运动、脱水、饮食和新陈代谢的改变、热应激、体温过低、暴露在增加的紫外线辐射下以及伴随身体危险(跌倒、雪崩)或冲突的情绪压力。这些因素可能使已知或隐匿的CVD恶化，更可能由于远离先进的医疗护理而导致不良结果。
05
紧急救援人员
紧急救援人员的职业风险取决于角色。环境因素包括热应激(厚重的衣服和个人防护装备)，有害气体和化学物质(一氧化碳和其他有毒化学物质)，用力(负重，跑步)，以及角色的情感需求。众所周知的24小时轮班工作对心血管健康的有害影响更加剧了这种情况。
对于消防员来说，CVD是最常见的死亡原因，在过去的二十年中，这一趋势有所增加。心脏病发作和心源性猝死占现役消防员死亡的45%，主要发生在灭火任务期间。Parsons博士评论说，以消防员为例，救火的行为与冠心病有关。目前，消防工作会检查心血管健康，但不同国家的测试有很大差异。
医生和护士的CVD水平可能低于普通人群，但与工作有关的接触可能会加剧现有的CVD，特别是在COVID-19大流行期间。在美国一项关于紧急医疗服务的研究中，6年随访期间，18%的护理人员在职死亡是由于心血管事件。进一步研究表明，48%的护理人员因吸烟、高血压和高胆固醇而患CVD的风险很高或非常高，分别为19%、13%和31%。
06
商业运输司机
驾驶时丧失行动能力可能危及司机、乘客和其他道路使用者。多项研究表明，商业运输司机的心血管风险因素增加，似乎在许多国家都很常见。高血压、肥胖、糖尿病和血脂异常的发病率在公交司机中有所增加，在一项研究中，这与驾驶里程和开车时间有关。几项研究表明，心律不齐是导致驾驶者突然丧失驾驶能力的常见原因，但也有研究认为，驾驶时因CVD而丧失驾驶能力的司机不会对公众造成严重伤害。由于心律失常导致的撞车发生率相对较低的潜在原因包括：驾驶员有足够的时间认识到自身情况，并在丧失能力之前减速或停车；在城市地区以低速行驶的比例较高。
07
军队
军队包括许多已经涵盖的高风险职业。有军事潜水员、飞行员等，他们经常或间歇性地暴露在极端的体力消耗、高海拔环境中。军队人群严重倾向于年轻男性，因此，CVD在军队中的流行率明显低于普通人群。在英国武装部队，CAD仍然是心脏猝死的最常见原因，也是CVD退役的最常见原因。
结语
职业心脏病学是一个具有挑战性的领域，需要广泛了解一般心脏病学、环境和职业医学原理。目前尚缺乏共识和当代证据，需要进一步研究。专家需要了解职业和心血管系统之间复杂的相互作用，提供循证但个性化的风险分层和治疗计划。
目前缺乏共识或当代证据，通常根据专家意见作出决定。这可能导致临床决策缺乏一致性，也越来越受到员工和雇主的挑战。需要更多的研究，来确定保护工人和公众之间的最佳平衡，同时避免职业生涯终结的假阳性结果。
在高风险职业中，采用最低身体健康标准很常见。然而，最佳的筛查或定期检查应该有证据支持，而目前缺乏证据。需要进一步研究何时评估健康状况，哪些额外措施可以降低发病率或死亡率（如心电图或风险评分），以及实施这些措施的不利方面，如成本、假阳性和劳动力损失。
文章作者呼吁雇主，监管机构和医疗协会之间合作，以提供透明的职业筛查标准，平衡个人健康，患者权利和公共安全。最迫切的需要是实现如何筛查和风险管理工人的社会标准化，并提供预防保健，以保证就业。此外，该领域的大部分研究都是在男性身上进行，随着女性越来越多地承担危险的工作，研究如何评估和监测她们的心血管风险，并最终预防危险的健康问题至关重要。
参考文献
[1]Parsons IT， Nicol ED， Holdsworth D，et al.Cardiovascular risk in high-hazard occupations: the role of occupational cardiology.Eur J Prev Cardiol.2021. doi:10.1093/eurjpc/zwab202.