经导管二尖瓣置换术是目前心脏介入领域的重大热点之一，同时也是极具挑战的难点。目前大多数经导管二尖瓣置换系统是经心尖路入[1]，对比二尖瓣反流患者经导管Intrepid瓣膜植入和传统二尖瓣置换手术的随机临床试验APOLLO研究正在进行。经心尖是最直接的路入途径，但同时也有较大侵袭性，较高的并发症发生率以及更长的住院时间[1，2]。因此经股路入仍然是二尖瓣介入研发的最终目标。使用Intrepid经股系统治疗严重症状性二尖瓣返流患者的TrepidTM TMVR早期可行性研究结果在TCT2021大会上公布了。本刊特邀广东省人民医院李捷教授团队进行解读。
Intrepid瓣膜采用双层支架设计，外围支架有三个尺寸（43 mm、46 m、50 mm），含有倒刺，可刺进二尖瓣瓣叶起到固定整个装置作用；内层支架为功能支架，其内缝合有27 mm三叶牛心包瓣膜。两层支架均为圆筒状，外围支架柔软，尤其是心房部分，可紧密贴合原二尖瓣环以及心房；外围支架心室部分较硬，比原瓣环更宽，使得支架更好的坐落于瓣环上以及防止瓣周漏的发生。当左室收缩时，支架抵住二尖瓣环，亦减少了血栓发生[3]。同时内支架不受外支架干扰，可保护瓣膜工作功能，人工瓣环直径变小，减少瓣叶所受到的应力，延长瓣膜的寿命（生物瓣膜寿命与瓣叶悬吊的高度和瓣口面均相关）。Intrepid经股静脉穿过房间隔植入瓣膜，输送系统目前为35F（约12 mm）。
图1.Intrepid瓣膜结构图。A：外层支架：心室部（长箭头）、心房部（短箭头）。B：内层支架（短箭头）。C：外层支架上倒刺（长箭头）。
Intrepid TMVR早期可行性研究是前瞻性、多中心、非随机化研究，评估经股静脉/房间隔入路治疗中/重度症状性二尖瓣关闭不全高手术风险患者的Intrepid瓣膜安全性和有效性[4]。从2020年2月~2021年5月，从美国6家中心纳入15例患者。研究排除标准包括进展性心肌病（LVEF＜25%或LVEDD＞75 mm)，不能耐受抗凝治疗或已存在房间隔封堵器。受治疗的患者平均年龄78.1±7.4岁，STS-PROM评分为5.4±2.9%。53%患者既往接受过胸骨切开术。67%患者纽约心功能分级(NYHA)为III或IV级。
67%患者MR的机制为退行性二尖瓣病变。平均LVEF为49.7±8.2%。其中14例患者成功植入Intrepid瓣膜（93.3%），1例由于瓣膜移位转为传统开胸手术。中位手术时间169 min。11例患者（73%）由于医源性ASD行封堵术。86%患者出院时服用华法林。30天随访，患者无死亡、卒中、支架血栓、心内膜炎和再次手术等事件发生，7例患者（47%）发生大出血（6例为血管并发症，1例为消化道出血）（图2）。4例患者（27%）有急性肾损伤，2例患者（22%）出现新发房颤，1例患者（7%）在无瓣周漏情况下出现溶血。
4例患者（30.8%）在出院心脏超声发现轻-中度左室流出道梗阻，其中3例在30天随访时已缓解。出院时平均跨二尖瓣压差为6.2±1.5 mm Hg，在30天随访时已下降至4.7±1.8 mm Hg（图3）。值得注意的是，患者在30天随访时反馈症状得到改善，NYHA分级III/IV级仅占14%（图4）。平均6 min步行试验的行走距离平均增加了50 m[4]。
图2.临床终点事件
图3.心脏超声结果
图4. NYHA分级
我们发现Intrepid TMVR血管并发症偏高，对于一个经股静脉系统，为什么会有这么高的血管并发症，文章没有披露。相对于既往报道的EVOQUE系统(血管并发症21.3%)和M3系统（0%危及生命的出血）（图1），这两款瓣膜使用了一个要小得多的输送系统（分别是28和20FR）。
经股静脉系统另一需解决的问题是遗留的医源性ASD。这些患者普遍心功能很差，遗留的ASD可能进一步加重心脏负担导致心力衰竭加重。而如果采用房缺伞封堵，则有可能阻碍未来进入左房，比如未来患者可能需要做瓣周漏封堵，或需要LAAC或肺静脉隔离等。
TMVR还有一老生常谈的话题就是流出道梗阻，本研究术后有4个流出道梗阻，随访后减少为1个，这个结果勉强合格。另外就是在既往研究中暴露出来的随访中发现TMVR后患者射血分数下降，这还需时间来证明。
总之，本研究表明经股静脉/房间隔Intrepid系统短期看是安全有效性的，提示经股静脉/房间隔TMVR技术前景光明。但瓣膜本身设计并无重大改变，所以旧有TMVR的问题仍存在，35f的大鞘带来血管并发症及医源性ASD等新问题，笔者认为还是需要从瓣膜设计上进一步改进，前路还很漫长。
▼参考文献
1. Alperi A， Granada JF， Bernier M， Dagenais F， Rodes-Cabau J. Current Status and Future Prospects of Transcatheter Mitral Valve Replacement: JACC State-of-the-Art Review. Journal of the American College of Cardiology 2021， 77(24): 3058-3078.
2. Elmariah S， Fearon WF， Inglessis I， Vlahakes GJ， Lindman BR， Alu MC， et al. Transapical Transcatheter Aortic Valve Replacement Is Associated With Increased Cardiac Mortality in Patients With Left Ventricular Dysfunction: Insights From the PARTNER I Trial. JACC Cardiovasc Interv 2017， 10(23): 2414-2422.
3. McCarthy PM， Kislitsina ON， Malaisrie SC， Davidson CJ. Transcatheter Mitral Valve Replacement with Intrepid. Interv Cardiol Clin 2019， 8(3): 287-294.
4. Alkhouli M， Guerrero M， Rihal CS. Transseptal TMVR--An Intrepid Journey. JACC Cardiovasc Interv 2021.
专家简介
罗建方教授 广东省人民医院 医学博士、主任医师、博士生导师。现任广东省人民医院心内科副主任，广东省人民医院南海医院院长、广东省人民医院血管病诊疗中心主任、广东省冠心病防治研究重点实验室副主任。
学术任职：美国心脏病学院Fellow (FACC)、欧洲心脏病协会Fellow (FESC)、美国心血管造影与介入学会Fellow (FSCAI)、首批Global Hybrid Algorithm Community国际认证Hybrid CTO带教专家、卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地（冠心病介入治疗）导师。带教启动自膨瓣TAVR中心超100家，球扩瓣TAVR认证带教术者。
李捷，广东省人民医院，医学博士，副主任医师，硕士生导师。中国医师协会心血管病分会结构组委员；广东省介入性心脏病协会结构分会常务委员；广东省医师协会心血管介入医师分会委员；广东省医师协会高血压分会青年委员；广东省医院协会心血管质控管理分会结构性心脏病学组委员；中国大湾区心脏协会精准医疗分会委员；中国结构周秘书长；血管疾病多学科协作论坛（VMDT）秘书。
陈姣华，医学博士，曾在哈佛大学医学院布莱根和妇女医院进行博士后研究工作，主要从事瓣膜钙化以及脂质代谢研究。目前就职于广东省人民医院心内科，擅长心脏瓣膜病、冠心病、高脂血症等心血管常见病诊治。以第一作者发表多篇SCI论文，主持国家自然科学基金1项，入选广东省珠江人才计划-青年拔尖人才。